по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного

позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по

средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по

средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный

легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в

подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области.

Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения

плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания,

пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной

области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5

см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в

типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной

поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не

выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный

пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см,

по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя

граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на

11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-

пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных

особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному

положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные,

колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком

дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной

клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были

высокая температура тела (39(С)-не снижающаяся несколько дней,

постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной

клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при

сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с

прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза

заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов,

высокая лихорадка (39-40(С),не проходящая несколько дней, нарастание

болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до

интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с

прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем

проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из

объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте

дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание,

усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки,

преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной

подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление

дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области.

Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной

левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из

анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и

курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли,

усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной

клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована

плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет

звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический

левосторонний фибринозный плеврит". Для оказания первой помощи больной

необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра

действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение

гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия

тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с

димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими

патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония,

выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-

инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического

анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для

установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам,

рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков

острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в

лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного

СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества

общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут

изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла

гепатит обязателен показатель билирубина.

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для

установления этиологии заболевания и определения чувствительности

микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме

затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение

нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и

главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,5х10^12/л

Hb- 120 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 7%

сегментоядерные- 63%

Лимфоцитов- 20%

Моноцитов- 9%

CОЭ- 62 мм/ч

2. Биохимический анализ крови.

Общ. белок 76 г/л

АСТ 1,0 ммоль/л

АЛТ 0,7 ммоль/л

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 5,5 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

3. Анализ мочи.

Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л

Прозрачность Прозрачная Сахар 0

Реакция щелочная Уробилин (-)

Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: оксалатов небольшое количество

4. Анализ мокроты.

Жидкой консистенции, желтого цвета

Эпителия 1 в поле зрения

Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения

Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения

Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения

ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки.

Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого

легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка

справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по

возрасту.

Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.

2. Фибробронхоскопия.

Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol.

Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи

выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со

стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических

изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на

момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в

левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле

и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с

выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и

ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов,

высокая лихорадка (39-40(С), не спадающая несколько дней, нарастание

болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и

появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение

одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный

контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные

объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при

акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в

нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного

Страницы: 1, 2, 3, 4