связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции
адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий,
ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме.
Менингиальных симптомов нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа
сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.
Вторичные половые признаки отсутствуют.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. УЗИ почек.
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
5. Копрограмма.
6. ЭКГ.
7. Креатинин и мочевина крови.
8. Кровь на RW.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1. Общий анализ крови от 25.04.00
Гемоглобин 120 г%
Эритроциты 3,80 х 1012/л
ЦП 0,95
Лейкоциты 11,1 х 109/л
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 58%
Эозинофилы -
Лимфоциты 37%
Моноциты 1%
СОЭ 12 мм/час
Общий анализ крови от 27.04.00
Гемоглобин 132 г%
Эритроциты 4,34 х 1012/л
ЦП 0,93
Лейкоциты 9,0 х 109/л
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерные 39%
Эозинофилы 5%
Лимфоциты 48%
Моноциты 2%
СОЭ 10 мм/час
2. Общий анализ мочи от 26.04.00
уд. вес – м/м
прозрачност – мутная.
рН – кисл.
белок – 0,66%о
Эритроциты – 3-5 в поле зрения
Лейкоциты – густо
Слизь – ++
Общий анализ мочи от 27.04.00
уд. вес – 1012
прозрачность – полн.
белок – нет
Лейкоциты – 1-4 в поле зрения
Слизь – нет.
3. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00
Мочевина – 4,8 ммоль/л
Креатинин – 89,4 ммоль/л
4. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00
Лейкоциты – 6750
Эритроциты – 1000
5. Копрологическое исследование от 27.04.00
Коричневой консистенции
Лейкоциты – 2-3
Эритроциты – ед.
Я/г – не обнаружены
6. ЭКГ от 27.04.00
1. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
2. P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
3. Вольтаж в норме.
4. Электрическая ось сердца не отклонена.
7. RW от 26.04.00
Отрицательная
8. УЗИ почек от 27.04.00
Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма
овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя.
Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны,
увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен
от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических
образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена.
Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок
утолщены.
Заключение: Хр. пиелонефрит.
Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.
Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости,
частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных
объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом
поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.
Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в
горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.
Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.
Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы
тела 20% по сравнению с должной.
ПЛАН Лечения данной патологии:
1. Режим - постельный.
2. Диета. Стол №5.
3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
5. Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день
6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
27.04.00
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения,
96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца
ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное.
Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание,
хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул
нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше
справа.
28.04.00
90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца
Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание,
29.04.00
98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца
нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
ЭПИКРИЗ
Ребёнок Улигова Аминат Анзоровна 25.08.93г рождения поступила в
отделение 25.04.00, выписана 4.05.00. Клинический диагноз Основной:
Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения, сопутствующий:
Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени. Основной диагноз
поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого,
болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных
Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле,
затруднённое глотание, гиперемии зева. Диагноз хр. гастрит выставлен
основываясь на анамнестических данных. Диагноз гипотрофия I степени
выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной. Доп.
обследование показало:
Общий анализ крови от 25.04.00: гемоглобин 120 г% Эритроциты 3,80 х
1012/л ЦП 0,95 Лейкоциты 11,1 х 109/л Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 58% Эозинофилы - Лимфоциты 37% Моноциты 1% СОЭ 12
мм/час
Общий анализ мочи от 26.04.00: уд. вес – м/м прозрачность – мутная. рН
– кисл.
белок – 0,66%о Эритроциты – 3-5 в поле зрения Лейкоциты – густо Слизь
– ++
Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00: Лейкоциты – 6750 Эритроциты –
1000
УЗИ почек от 27.04.00: Заключение: Хр. пиелонефрит.
Проведено лечение: Режим - постельный. Диета. Стол №5. Ампициллин по
500000 ЕД 4 раз в/м Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3
недели
На фоне проводимого лечения отмечена чёткая положительная динамика в
течении заболевания. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии.
Дифференциальная диагностика
При диференциальной диагностике гипотрофии надо иметь в виду все те
заболевания, которые могут осложняться хроническим расстройством питания. У
больного с гипостатурой необходимо исключить различные виды нанизма –
непропорционального (хондродистрофия, витамин-D-резистентные формы рахита)
и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный,
церебральный).
Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии. В некоторых семьях в
силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть
тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональные: при
некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у
них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без
признаков гиповитаминоза. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей
соответствует возрасту.
Страницы: 1, 2, 3