Рефераты. История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).

Пол: женский.

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45

Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.

Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии

обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С;

частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

ANAMNESIS MORBI:

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и

болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела

до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от

госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно

обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка

была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с

больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

ANAMNESIS VITAE:

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности

отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать

находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была

угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении.

Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г,

рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка»,

«Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы

глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6

месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев

появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить

отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”.

Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась

нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и

экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит.

Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не

отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным

эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен

карантин.

АНТРОПОМЕТРИЯ:

|Рост – 120 см |

|Вес – 20 кг 400 г |

|Окружность головы – 53 см |

|Окружность груди – 60 см |

|Окружность голени – 23 см |

|Окружность бедра – 28 см |

|Окружность плеча – 16 см |

Возраст - 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле:

в 8 лет - 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на

каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее

значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница

между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле

составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.).

Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг

(в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на

последующий - плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и

фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой

прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка

низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1

окружность бедра – длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7

лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – Ѕ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка

данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также

свидетельствует о гипотрофии.

STATUS PRESENS

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение

спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и

времени.

Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном

наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний,

нижний, лобковый) - отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей

густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и

ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность

сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время

исчезновения - 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно,

видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая,

симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не

нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

1. Осмотр головы:

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого

черепа 2 : 1. Окружность головы - 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши

находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный,

строение верхней и нижней челюсти - без особенностей. Небо низкое.

Зубов - 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

|654321 |123456 |

|654321 |123456 |

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

2. Исследование грудной клетки:

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична.

Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и

уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность

грудной клетки - 60 см.

3. Исследование позвоночника:

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не

выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу

одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны

с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

4. Исследование конечностей:

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова;

длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение

окружностей:

справа слева

| | 16/14| 16/14|

|плечо/предпл| | |

|ечье | | |

| | 28/23| 28/23|

|бедро/голень| | |

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы,

симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в

полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура

кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не

выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев - изменений нет (“нити

жемчуга” - отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном

объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски.

Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не

затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос

не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая

половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на

одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая

половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные

мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над-

и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и

слева. Частота дыхания - 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение

пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины

рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не

отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не

изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с

одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных

участках под ключицей и лопаткой - одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки

определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного

звука нет.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

Страницы: 1, 2, 3



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.