ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).
Пол: женский.
Домашний адрес:
Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45
Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.
Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии
обострения.
Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С;
частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.
ANAMNESIS MORBI:
Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и
болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела
до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от
госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно
обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка
была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с
больным эпидемическим паротитом.
Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.
ANAMNESIS VITAE:
Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности
отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать
находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была
угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении.
Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г,
рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка»,
«Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы
глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6
месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев
появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить
отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”.
Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась
нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и
экссудативного диатеза не наблюдались.
Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит.
Редкие ОРЗ.
Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не
отмечалось.
Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.
Аллергоанамнез: не отягощён.
Материально-бытовые условия семьи хорошие.
Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным
эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен
карантин.
АНТРОПОМЕТРИЯ:
|Рост – 120 см |
|Вес – 20 кг 400 г |
|Окружность головы – 53 см |
|Окружность груди – 60 см |
|Окружность голени – 23 см |
|Окружность бедра – 28 см |
|Окружность плеча – 16 см |
Возраст - 7 лет, 8 месяцев.
Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле:
в 8 лет - 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на
каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее
значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница
между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле
составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.).
Следовательно, по формуле рост ребенка средний.
Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг
(в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на
последующий - плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и
фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой
прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка
низкая.
Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1
окружность бедра – длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7
лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.
Индекс Эрисмана: ОГК – Ѕ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка
данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также
свидетельствует о гипотрофии.
STATUS PRESENS
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение
спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и
времени.
Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц при пассивном
наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний,
нижний, лобковый) - отсутствует.
Кожа и видимая слизистая оболочка.
При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей
густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и
ресницы без особенностей.
При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность
сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время
исчезновения - 10 сек.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно,
видимых отеков на лице и голени нет.
При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.
Мышечная система.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.
При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая,
симметричная. Локальных деформаций не выявлено.
Косная система.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не
нарушена. Видимых деформаций скелета нет.
1. Осмотр головы:
Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого
черепа 2 : 1. Окружность головы - 53 см.
На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши
находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный,
строение верхней и нижней челюсти - без особенностей. Небо низкое.
Зубов - 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:
|654321 |123456 |
Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.
2. Исследование грудной клетки:
Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична.
Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и
уступчивых мест грудной клетки не отмечается.
Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность
грудной клетки - 60 см.
3. Исследование позвоночника:
Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не
выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу
одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны
с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.
4. Исследование конечностей:
Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова;
длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение
окружностей:
справа слева
| | 16/14| 16/14|
|плечо/предпл| | |
|ечье | | |
| | 28/23| 28/23|
|бедро/голень| | |
Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы,
симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в
полном объеме.
Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура
кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не
выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев - изменений нет (“нити
жемчуга” - отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном
объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.
ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски.
Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не
затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос
не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая
половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на
одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая
половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные
мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над-
и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и
слева. Частота дыхания - 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение
пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины
рыхлые, гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не
отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не
изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с
одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных
участках под ключицей и лопаткой - одинакова, не утолщена.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки
определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного
звука нет.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек:
Страницы: 1, 2, 3