11.04.1997 Исследование крови :
резус принадлежность (((
17.04.1997г. Активность ферментов крови
АСТ 12 ед АЛТ
5 ед
(ГТП 12 ме Х э
2123 ме
Амилаза 14 мг/мл ч норма 12-
32мг/мл ч
Липаза -
ингибитор трипсина 465 МЕ 300-600 МЕ
11.04.1997Исследование кала
цвет норма соединит.тк. –
форма оформлен клетчатка
переваренная +
реакция на лакмус +
непереваренная +
реакция на кровь + йодофильная флора
реакция на стеркобилин + лейкоциты не
найдены
слизь немного яйца глистов
не найдены
крахмал -- простейшие
нейтр. жиры –
жирн. кислоты –
Мышечные волокна, сохранившие поперечную структуру +
Мышечные волокна, потерявшие поперечную структуру +
Мыла ++
Склонность к креаторее, стеаторея (см ферментативную недостаточность
поджелудочной), кровь(см скрытые кровотеч.).
14.04.1997г. Исследование мочи:
Количество 50 мл.
цвет сол.жел.
РН 6
прозрачность полная
Удельный вес: 1020 - Norma Эритроциты ед. в п./ зр.
Сахар отсутствует - Norma цилиндры гиалиновые
отсут.
Ацетон отсутствует - Norma цилиндры зернистые -
Желчные пигменты отриц.
Уробилин - Norma
Белок 0,050 грамм%
Плоский эпителий много
Лейкоциты 15-20 в поле зрения..
Слизь много
Лейкоцитурия. Протеинурия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание:
Susp. Be слепой кишки.
Осложнения основного заболевания:
Запоры, астенический синдром, железодефицитная анемия, лейкоцитоз,
кахексия, дизурические явления.
Сопутствующие заболевания:
Хронический атрофический гастрит, хронический панкреатит, радикулит,
катаракта левого глаза, спаечная болезнь 2 - ой степени, поликистоз
поджелудочной железы, рецидивирующий Herpes Labialis, атеросклероз,
эмфизема легких, нефросклероз, двусторонний нефроптоз, леомиома,
локализующаяся на малой кривизне желудка.
Обоснование диагноза:
О наличии опухоли слепой кишки свидетельствуют как физикальные, так и
дополнительные методы исследования: при пальпации опухоль определяется в
гипогастрии справа, размерами приблизительно 3 на 2,5 см. , благодаря её
наличию у пациентки развились запоры, которые при прогрессировании болезни
могут привести к полной кишечной непроходимости. Частые непроизвольные
мочеиспускания патогномоничны для опухолей кишечника, мочевого пузыря,
внутренних женских половых органов (неоплазмы оказывают компрессионное
воздействие на мочевой пузырь). Лейкоцитоз, увеличение лимфоузлов в
брыжейке, в воротах печени, парааортальной и паракавальной зонах, повышение
иммуноглобулина М, ( -2 вызывают онкологическую настороженность. О
возможной злокачественности процесса свидетельствует повышенный титр
онкомаркёра CEA(35 (г/мл N = 1 - 10), железодефицитная анемия (бледная
конъюнктива и снижение железа , гемоглобина в крови, повышенное СОЭ,
тенденция к диспротеинемии, гипоальбуминемии, наличие малых признаков
Совицкого(астенический синдром: появление быстрой утомляемости без
видимой причины, повышенная сонливость, потеря аппетита, снижение
работоспособности, отвращение к пище, наличие субфебрильной температуры,
значительная потеря в весе - 9% массы тела(дефицит массы тела - 22%);),
частые рецидивы Herpes Labialis отражают иммунодепрессивное действие
опухоли. Кахексия явилась причинойдвустороннего нефроптоза Анемию и
окрашивание кала можно объяснить кровотечением из разрушенной стенки
опухоли, растущей очевидно экзофитно в просвет кишечника.
Диагноз хронического панкреатита подтверждается данными ультразвукового
исследования, компьютерной томографии (ткань п/ж тотально изменена,
дистрофична). Об этом же свидетельствует и значительное уменьшение массы
тела больной, вплоть до кахексичности. Это же подтверждается
копрологическим исследованием( в кале обнаружены мыла ++ и мышечные
волокна, как сохранные, так и потерявшие поперечную исчерченность + .
Поликистоз панкреаса выявляется при поверхностно - ориентировочной
пальпации в области мезогастрии, при компьютерной топографии, У/з
исследовании (обнаружено не менее 4 х кист).
При обзорной р-скопии и р-графии подтверждает скопление не рассосавшегося
воздуха в брюшной полости под диафрагмой с обеих сторон, выявленного
перкуссией.
Выраженный коробочный звук над всей поверхностью легких, ослабленное
везикулярное дыхание, двустороннее ослабление бронхофонии, повышенная
резистентность грудной клетки, повышенная прозрачность легочных полей по
данным рентгеноскопии свидетельствуют о наличии эмфиземы легких.
В связи с эмфиземой легких физикальное исследование сердца затруднено.
По результатам ЭКГ выявлены изменения в боковой стенке и верхушке.
Отрицательный зубец Т может свидетельствовать об ишемии миокарда. По данным
рентгеноскопии - гипертрофия левого желудочка. Наличие атеросклероза
подтверждают следующие данные: при аускультации І тон над верхушкой
приглушен, акцент II тона и систолический шум на аорте, на задней
большеберцовой и тыльной артерии стопы ощущается слабая пульсация артерий,
частые головокружения, слабость, усиление тени ,удлинение, не ровный
внутренний контур аорты ( р-скопия, р—графия, УЗИ),что является основной
причиной хронической сердечно-сосудистой недостаточности 2-ой стадии и ИБС
( проявляется в виде стенокардии )
По заключению уролога - нефросклероз, цистоцеле.
По данным, полученным при анализе биоптата из желудка выявлена лейомиома,
развившаяся на фоне атрофического гастрита
Рекомендации:
Для определения точной локализации и границ опухоли предлагается
произвести колоноскопию. Для определения злокачественности образования
взять анализы на выявление увеличения уровня карциноэмбрионального антигена
в сочетании с повышением содержания ЛДГ и (-ГТП. Произвести тест на Т и В
лимфоциты, на онкомаркёры СА 19-9, МСА, СА-125 для исключения возможности
blastoma панкреас, матки и молочной железы. Требуется взять биопсию части
12 перстной кишки и опухоли слепой на наличие атипичных клеток, направить
больную на цистографию (исключение возможности прорастания опухоли в
мочевой пузырь) В связи с высокой вероятностью развития полной
непроходимости кишечника рекомендуется направить пациентку в Клинику
Факультетской Хирургии для срочной операции с резекцией по правилам
абластики части слепой кишки и регионарных лимфатических узлов.
Необходимо определение и динамическое наблюдение за следующими показателями
( до и после оперативного лечения) :
( - фетопротеин (специфичный для карциномы печени.;
- содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови
- проводить исследование общих тест на выявление роста содержания
гаптоглобина и церулоплазмина в острй фазе, диспротеинемии (по данным
электрофареза) белков сыворотки, белков острой фазы.
В связи с лейкоцитурией: при лабораторном исследовании мочи обнаружено 10 -
15 лейкоцитов в поле зрения, много клеток плоского эпителия, слизи, при
осмотре гинекологом отмечены скудные выделения из влагалища, рекомендуется
направить пациентку на повторный осмотр к гинекологу и урологу. Для
исключения возможности урогенитальной инфекции требуется взять мазок из
влагалища для определения микрофлоры. Необходима повторная консультация
хирурга для коррекции плана подготовки больной к операции ( дополнительные
анализы и инструментальное обследование). Для коррекции содержания железа
назначить парентерально (во избежании раздражающего действия на желудок)
препараты гемостимулин, традиферон.
После оперативного лечения при необходимости рассмотреть возможность
проведения курса лучевой терапии, назначить курс химиотерапии
цитостатическими препаратами, антиметаболитами для предупреждения рецидивов
опухолию. При этом необходим строжайший учет возможных побочных эффектов
данного лечения в связи с опасностью озлокачествления выявленной при
гастроскопии и биопсии лейомиомы желудка.
Предлагается провести исследование функцмонального состояния поджелудочной
железы (сбор дуоденального содержимого ) для составления адекватного
медикаментозного курса терапии.
Для коррекции нарушений сна предлагается назначить больной анксиолитики
(сибазон, феназепам) по 1 - 2 таблетки на ночь. Для купирования болевых
ощущений рекомендуется назначить больной ненаркотические анальгетики
совместно со спазмолитиками (баралгин). При увеличении интенсивности болей
рассмотреть возможность применения наркотических анальгетиков(промедол).
В связи с имеющейся хронической сердечно-сосудистой недостаточности 2-ой
стадии и ИБС для предупреждения приступов стенокардии и профилактики
инфаркта миокарда назначить прием сердечных гликозидов, нитраты,
пролонгированного действия. Необходим эмоциональный покой.
Взять анализы на липидные компоненты плазмы крови, посмотреть показатели в
динамике, провестиангиографию коронарных сосудов,снять повторную ЭКГ,
реоэнцефалографию и, исходя из полученных результатов, для предупреждения
прогрессирования атеросклероза провести соответствующее комплексное
лечение.
Назначить курс ацикловира для борьбы с герпетической инфекцией ( местно
наносить 5% мазь, по 2 таблетки 200 мг внутрь 5 раз в день ), назначить
иммуномодуляторы, поливитамины, индукторы эндогенного интерферона
(полудан).
Необходима санация ротовой полости (для предупреждения попадания в организм
вторичной инфекции).
Больная нуждается в максимально возможном сбалансированном питании при
химически и механически щадящей диете.
В следствии предполагаемой наследственной склонности к заболеваниям
желудочно-кишечным заболеваниям рекомендуется обследование остальных членов
семьи с целью профилактики и лечения.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ:
21 апреля 1997 года 11.15 знакомство с пациенткой. Сбор анамнеза. Состояние
средней тяжести А/Д 120/80, пульс 60/мин. Пациентка предъявляет жалобы на
ночные боли в правой паховой области, вздутие в области проекции слепой
кишки и в связи с этим на нарушение сна. Сетует на отвращение к пище,
потерю аппетита, на частые мочеиспускания, продолжительные запоры.
Произведена перкуссия лёгких, измерение симметричных суставов, оценка
мышечной, лимфатической, костной, нервной, эндокринной систем, осмотрены
кожные покровы
29 мая 1997 года 11.15 Жалобы сохранились. А/Д 130/80, пульс 60/мин.
Интенсивность болей усилилась. Состояние относительно удовлетворительное.
Произведена скользящая пальпация по Образцову - Стражешко, определены
границы печени.
04 мая 1997 года 13.45 Состояние пациентки улучшилось после проведённой
ирригоскопии. Ночные боли сильно ослабли, запоры спустя 3 дня после
проведения процедуры отсутствуют. А/Д 120/80 . Температура 37,2 С. Сбор
дополнительных анамнестических данных. Произведено исследование мочевой
системы. Осуществлён анализ лабораторных исследований.
12 мая 1997 года, 12.00 Состояние больной состояние больной резко
ухудшилось. После гастроскопии и биопсии открылось желудочное кровотечение,
упало А/д. 90/70. Температура в 36,9 С. Жалобы на упадок сил,
головокружение, повышенную сонливость (нарколепсию). Кожные покровы
цианотичны. Пульс 60 ударов в минуту, наполнение слабое, дыхание 16/мин,
ровное.
15 мая 1997 год, 17.00. Состояние пациентки удовлетворительное. На лице
легкий румянец. Жалобы на отсутствие аппетита, неглубокий, прерывистый
ночной сон. Был утренний стул (характер стула не изменился). При
исследовании сердечно-сосудистой системы выявлена экстрасистолическая
аритмия. Давление не измерялось, температура 37,2 С. Пульс 56 ударов в
минуту, наполнение в норме. По словам лечащего врача 14 мая была неудачная
попытка произвести колоноскопию, что и могло повлиять на состояние сердечно-
сосудистой системы.
Литература:
1) Федор Леонидович Гребенев
Аркадий Александрович Шептулин
«Руководство по гастроэнтерологии »
том 1, 2. Издательство «Медицина», Москва 1995
2) Воробьёв А. И.
«Руководство по онкологии»,
Издательство «Медицина», Москва 1993
3) Андрей Леонидович Гребенев
«Пропедевтика внутренних болезней» учебник, четвёртое издание.
Издательство «Медицина», Москва 1995
4) Федор Леонидович Гребенев
«Непосредственное исследование больного» учебное пособие.
Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1992
5) Андрей Леонидович Гребенев
Трухманов А. С.
«Справочник основных клинических симптомов» учебное пособие
Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1991
6) Ляпон Д. О.
Васильева О.М.
«Схема клинического исследования больного» учебное пособие
Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1994, типография «Нефтяник»
7) Линденбратен Л. Д.
Королюк И.П.
«Медицинская радиология и рентгенология»
8) Под редакцией проф. Литвицкого Петра Франциевича
«Патофизиология» курс лекций
9) Струков Анатолий Иванович
Серов Виктор Викторович
«Патологическая анатомия» учебник 3-е издание
10) под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича.
«Лекции по патологической анатомии болезней » ( частный курс)
Издательство «Медицина», Москва 1996
11) Л.В.Козловская, А.Ю. Николаев
“Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования”
Для заметок:
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
