Карта №10459
Гр. крови А((() (((
Палата № 13
Б/л нет
21 Апреля 1997 г.
Педикулеза нет
Температура +36.6 С
История болезни.
Фамилия: .................x
Имя: ..........................x
Отчество: ..............x
Возраст: .......................71 лет
Пол: ..........................женский
Семейное положение:. вдова
Место работы: .....пенсионер
Профессия до выхода на пенсию: звукооператор "Интервещание"
Инвалидность: .................нет
Домашний адрес: ....Липецкая Область, гор. Лебедянь
Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.
Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический
панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки,
лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная
болезнь 2 - ой степени.
Жалобы больной при поступлении в клинику:
Обратилась в клинику с жалобами :
На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до
нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 - 4
часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и
солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма
слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но - Шпы,
спустя 3 - 4 часа после перорального приёма.
На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 - 3 дня, купирующиеся
употреблением кефира и большого объёма холодной воды.
На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого
пузыря вздувшейся слепой кишкой.
На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита,
значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев
на 4 кг с 43 до 39 кг.)
На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.
История настоящего заболевания:
В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после
резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно
удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо
и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 - 4 часа после ужина при не
соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года
интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие
живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога.
Вследствие вздутия слепой кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что
проявилось частыми, иногда непроизвольными мочеиспусканиями. Течение
болезни осложнилось тем, что у больной пропал аппетит, она значительно
потеряла в весе. С декабря 1996 года у пациентки стала снижаться
трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев назад появились
запоры. В это же время пациентке в Лебедянской районной больнице была
произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 - ой
степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В.
Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.
История жизни больного:
Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и
отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной:
мать страдала катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х
лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном развитии
от сверстников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано,
ходить в 10 месяцев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сельской
школы, Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко.
Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия
неблагоприятные.
Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно.
Регулярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит
легко. В анамнезе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки,
искусственного прерывания беременности не имела. Имеет 2( детей: сын 43 лет
- здоров; дочь 50 лет - гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на
вредном производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не
переносила.
Семейный анамнез:
Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в
ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.
Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом
сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой
ранее работой режим питания не соблюдался. Пациентка питалась крайне
нерегулярно: 2 - 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч.
горячей пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.
Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время
работы имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным
спортом, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не
занималась.
Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до
24 часов ). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по
возрасту (в 54 года).
Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими,
психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на
чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1
чашке.
Перенесённые заболевания:
Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна
перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко
(ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим
гастритом, который развился сразу после родов. Клинически манифестировал
снижением аппетита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии.
Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном
питании, употреблении острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение
стационарно. Получала медикаментозное лечение. В 1952 году после
простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в
пояснице, иррадиирующими на нижние конечности до пяток включительно,
приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г. присоединились летучие
суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у
пациентки развился эндемический зоб ( Регион где проживает больная не
благополучен по содержанию ( (йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась
приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спиртовой настойки йода. С
1977 года при психоэмоциональном напряжении появились сжимающие боли в
области сердца длительностью до 5 минут, сопровождающиеся затруднением
дыхания. Со слов пациентки, этиология болей - невроз. Купировались боли
валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия:
А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной
двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в
вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания
получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год
- катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты.
Принимала лечение OFTAN ( - CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами,
но 1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с
неприятными ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при
аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое
образование, которое особенно хорошо прощупывалось на голодный желудок.
Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось
под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в
клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было
диагносцированно как множественные кисты поджелудочной железы. В 1984 году
оперировалась в Факультетской Хирургической Клинике ММА им. Сеченова И. М.
По этому поводу (67 лет). После удаления головки панкреас с кистами
выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в
течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным, из пищевого
рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом,
Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995 года
частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса
Первого типа (ВПГ - 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив
начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры
до 37,5 (С . Продолжительность рецидива 5 - 7 дней. В лечебных целях в
период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti
Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.
Аллергологический анамнез:
Со слов пациентки, аллергических реакций, в т. ч. на антибиотики не имела.
Наследственность:
Мать страдала катаральным гастритом. Смерть от болезни ЖКТ в возрасте 62
лет. Отцу был поставлен диагноз - эмфизема лёгких. Умер в 70 лет от болезни
лёгочной системы. Сёстры пациентки скончались в возрасте 60,62,72 ух лет в
связи с соматическими заболеваниями. (Учитывая возраст пациентки, точную
причину смерти родственников выяснить не удалось). В анамнезе не выявлено
психических, эндокринных заболеваний,а также новообразований, туберкулёза,
алкоголизма.
Приложение №1.
1 (1 (2
+62 +70
2 (1 (2 (3 (4
( +57 (5 +22
+60 +62 +72
3 ( (1 (2 ( ( (
43
50
4
(1 (2 (1
24 22
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
