реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к
вечеру.
7. Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в
мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание
характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное,
преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-
вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и
суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной
мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением
самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из
эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном
коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором
отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого
контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников
водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение
печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову
11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов,
субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный
гепатит А.
План обследования:
1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных
для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение
моноцитов, ускоренная СОЭ.
2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-
синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых
осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий
билирубин. Уровень протромбина.
3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM,
HBsAg, HCV At, HDV At.
Данные лабораторных исследований.
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 3 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным
поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться
при вирусном гепатите.
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: (1-6,0%, (2-7,1%, (-10,8%, (-27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1012 ЕД/л
Билирубин общ. 119 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 64%
Фибриноген 2,9 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов,
повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение
тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
3. Анализ мочи.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением
печени.
4. Исследование кала.
Яйца глистов не обнаружены
5. Серологическое исследование.
Геп. А - HAV IgM (+) положительный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (-) отрицательный
Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
8. Дневник.
|Дата |Состояние больного |Назначения |
|14.02.97|Жалобы на головную боль в висках, |Режим 2 |
| |затылке, слабость , которая |# |
|8/5 |появляется к вечеру. Состояние |Диета № 5 |
| |относительно удовлетворительное. |# |
| |Сознание ясное. Кожные покровы |Щелочное питье |
| |слегка желтые. Склеры |# |
| |субиктеричные. Видимые слизистые |Tab. Ascorutini |
| |желтые, влажные, чистые. Язык |по 1 таблетки 3 |
| |обложен белым налетом. Пульс 58 |раза в день |
| |уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные,|# |
| |ритмичные. Дыхание везикулярное. |Sol.Glicosae5%-500|
| |Отмечается болезненность в правом |,0 |
| |подреберье при пальпации. В |Sol. Acidi |
| |остальных областях живот мягкий, |ascorbinici 5%-5,0|
| |безболезненный. Край печени | |
| |плотноэластической консистенции, |внутривенно |
| |острый, выходит из-под края |капельно 1 раз в |
| |реберной дуги на 1 см, поверхность |день. |
| |печени гладкая. Моча свеложелтая. |Смесь Бурже 300,0 |
| |Стул темный, кашицеобразный - 1 раз|мл |
| |в день. | |
| | |антигриппин 1 |
| | |порошок 3 раза в |
| | |день |
| | | |
|15.02.97|Жалобы на головную боль в висках, |Режим 2 |
|9/6 |появляется к вечеру. Состояние |Диета № 5 |
| |ритмичные. Дыхание везикулярное. |Sol. Glucosi |
| |Отмечается болезненность в правом |5%-500,0 |
| |печени гладкая. Моча свеложелтая. | |
| |Стул темный, кашицеобразный - 1 раз| |
|16.02.97|Жалобы на головную боль в висках, |Режим 2 |
| |появляется к вечеру. Состояние |Диета № 5 |
| |обложен белым налетом. Пульс 60 |раза в день |
9. Диференциальный диагноз.
Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного
гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из
симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях,
что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями
-желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными -острый
алкогольный гепатит, реактивный гепатит).
Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больного с
механической желтухой, желтушной формой лептоспироза, гепатитами с
парентеральным путем передачи.
При механической желтухе как правило продромальный период имеет
неспецифические проявления характерные для многих онкологических
заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение
аппетита в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца) или
симптомы заболеваний желчевыводящих путей ( например возникновение желтухи
после приступа печеночной колики) в то время как у нашего больного имелся
четкий продромальный период, протекавший по типу астеновегативного и
артралгического в течение 3 дней, без выраженного похудания и симптомов
поражения желчевыводящих путей. При онкологических заболеваниях в
частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки
поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что
объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого
Страницы: 1, 2, 3
