Паспортные данные
1. x.
2. 19 лет
3. Новгород,
4. Военнослужащий.
5. дата поступления 10.02.97.
6. Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.
7. Клинический диагноз: вирусный гепатит А.
2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области
и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю
утомляемость.
3 . Анамнез болезни.
Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и
суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу
(лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства.
температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и
суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил
потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись,
температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10
февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина.
4. Эпидемиологический анамнез.
Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о
том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же
военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим
водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто
видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников
водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных
вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений
стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков
отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные
заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает.
5. Анамнез жизни.
Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и
физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней
школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не
женат. Мать и отец здоровы.
Материально-бытовые условия: находился в изолированном коллективе с общим
водоснабжением, питанием и проживанием.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление
наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров,
контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость
лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний
у родителей нет.
6. Данные физикального обследования.
День болезни: 9-й день болезни.
День пребывания в стационаре: 4-й.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение
правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-
жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой
складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц
нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы
обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном
объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая
грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы
тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (
височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной
протяженности ( около 3.5 см).
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая левого края грудины в 4 межреберье | |
| |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|
|5 |
| межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено
во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.
Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На
сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на
крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с
легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка |отростка |
| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| |слева |справа |
|спереди |5 см |5 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит
на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не
прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус
симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по
поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и
времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных
сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы
без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо
Страницы: 1, 2, 3