Рефераты. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Паспортные данные

1. x.

2. 19 лет

3. Новгород,

4. Военнослужащий.

5. дата поступления 10.02.97.

6. Диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит А.

7. Клинический диагноз: вирусный гепатит А.

2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области

и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю

утомляемость.

3 . Анамнез болезни.

Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и

суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу

(лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства.

температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и

суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил

потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись,

температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. 10

февраля госпитализирован в больницу имени С.П. Боткина.

4. Эпидемиологический анамнез.

Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о

том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же

военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим

водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто

видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников

водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных

вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений

стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков

отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные

заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает.

5. Анамнез жизни.

Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и

физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней

школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не

женат. Мать и отец здоровы.

Материально-бытовые условия: находился в изолированном коллективе с общим

водоснабжением, питанием и проживанием.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление

наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров,

контузии и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость

лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний

у родителей нет.

6. Данные физикального обследования.

День болезни: 9-й день болезни.

День пребывания в стационаре: 4-й.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение

правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-

жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой

складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые

слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны.

Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц

нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы

обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном

объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая

грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,

подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы

тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного

наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (

височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от

среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной

протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

|граница |местонахождение |

|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |

|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |

| |

|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |

| |

|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|

|5 |

| межреберье |

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено

во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.

Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На

сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на

крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях

височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в

дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,

голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью

легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с

легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

|линия |справа |слева |

|l.parasternalis |5 ребро |- |

|l.medioclavicularis |6 ребро |- |

|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |

|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |

|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |

|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |

|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка |отростка |

| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |

|спереди |5 см |5 см |

|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |

| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах

легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах

легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая

переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым

налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,

чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в

акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка

мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной

перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой

перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки

безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит

на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не

прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус

симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и

нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по

поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и

времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных

сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы

без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо

Страницы: 1, 2, 3



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.