D.t.d. № 10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.
Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d. № 5 in amp.
S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.
Rp.: Riboxini 0.2
D.t.d. № 50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.
Противодиабетические средства: маннинил-5, диабетон
Антисклеротические средства:
Масло расторопшевое - мощное противоязвенное, репаративное
антисклеротическое средство, эффективный иммунорегулятор, антиоксидант.
Лечение, назначенное в стационаре:
стол № 9, режим полупостельный
инсулин 8.00 – 8 ед п/к, 13.00 – 6 ед п/к, 18.00 – 4 ед п/к
Гепарин 5000 ед. п/к 4 раза в день
Sol. KCl 4% - 20.0
Sol. MgSO4 25% - 5.0
Sol. Ac. nocotinici – 1% - 2.0 в/м
Sol. NaCl 0,9% - 200.0
Sol. Pyracetamy 10.0 в/м
Sol. Heparini 5000 ед 2 раза в день внутрь
Captoprili 25 Ed по 1 таблетке 3 раза в день
Aspirini 0.25 утром
Nitrosorbidi 0.02 3 раза в день
Сinnarizini по 1 таблетке 3 раза в день.
ДНЕВНИК.
23.12.04. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет.
Самостоятельно ест. Неряшлив. Нуждается в посторонней помощи. Выраженная
энцефалопатия, но на вопросы отвечает правду. Со стороны ССС, АД 120/80 мм.
рт. ст., тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 76 уд в 1 мин. В легких
дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны ЖКТ, живот безболезненный,
стул в норме, один раз в день. Диету не соблюдает, ест сладкое. Сахар в
крови не ниже 10 ммоль/л, переведен на диабетон. Диурез в норме.
24.12.04. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет.
Ухудшения нет. Самостоятельно ест. Нуждается в посторонней помощи.
Выраженная энцефалопатия. Со стороны ССС, АД 115/75 мм. рт. ст., тоны
сердца глухие, ритмичные, пульс 64 уд в 1 мин. В легких рассеянные сухие
хрипы. Со стороны ЖКТ, живот безболезненный, стул в норме, один раз в день.
Диету не соблюдает, ест сладкое. Диурез в норме.
27.12.04. Болей в сердце нет. После отменения инсулина сахар контр. 8,8
ммоль/л без соблюдения диеты. Чувствует себя удовлетворительно, но
нуждается в постоянном уходе. Со стороны ССС, АД 130/90 мм. рт. ст., тоны
сердца глухие, ритмичные, пульс 72 уд в 1 мин. В легких дыхание
везикулярное, без хрипов. Со стороны ЖКТ, живот безболезненный, стул в
норме, один раз в день. Диету не соблюдает, ест сладкое. Диурез в норме.
Выписывается на амбулаторное лечение.
ВЕДЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА
18.12.04 – 36,4єС Ps: 75 уд. в мин. ЧДД: 13 д.д. в
мин. АД: 140/90 мм.рт.ст.
19.12.04 – 36,4єС Ps: 78 уд. в мин. ЧДД: 13 д.д. в
мин. АД: 120/80 мм.рт.ст.
20.12.04 – 36,7єС Ps: 70 уд. в мин. ЧДД: 14 д.д. в
мин. АД: 130/90 мм.рт.ст.
21.12.04 – 36,2єС Ps: 72 уд. в мин. ЧДД: 12 д.д. в
22.12.04 – 36,5єС Ps: 74 уд. в мин. ЧДД: 16 д.д. в
23.12.04 – 36,3єС Ps: 76 уд. в мин. ЧДД: 16 д.д. в
24.12.04 – 36,4єС Ps: 64 уд. в мин. ЧДД: 14 д.д. в
мин. АД: 115/75 мм.рт.ст.
25.12.04 – 36,4єС Ps: 66 уд. в мин. ЧДД: 15 д.д. в
26.12.04 – 36,6єС Ps: 76 уд. в мин. ЧДД: 15 д.д. в
мин. АД: 130/85 мм.рт.ст.
27.12.04 – 36,6єС Ps: 72 уд. в мин. ЧДД: 16 д.д. в
Рост – 165 см, вес 79,5 кг.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов,
антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а
также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови
(липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3
недели).
ПРОГНОЗ.
Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и
постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами, антагонистами кальция и
антиагрегантами.
Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе
заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является
необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить
или приостановить.
ЭПИКРИЗ.
Пациент Клепцов Леонид Васильевич 74 лет находился в отделении кардиологии
ГКБ №2 г. Перми с 18.12.04. по 27.12.04. Поступил в плановом порядке с
жалобами: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, без
иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие
одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей
иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.
Больному были назначены следующие манипуляции:
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. электрокардиография
5. эхокардиография
6. рентгенография грудной клетки
7. гликемический профиль
Результаты исследований:
1.Лабораторные данные
Клинический анализ крови от 20.12.04
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
количество лейкоцитов 8,9 х 10 в 9 степени на литр
нейтрофилы
палочкоядерные 6
сегментоядерные 77
лимфоциты 14
моноциты 3
СОЭ 4 мм\ч
Анализ мочи 23.12.04.
Цвет с\ж мутный
реакция кислая
удельный вес 1014
белок 0.066 г\л
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты свежие 1-5 в поле зрения
эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 22.12.04.
КФК 14,3
АСАТ 31,9
АЛАТ 25,6
мочевина 6.5
общий белок 58,0
глюкоза 11,8
креатинин 0,07
холестерин общий 9,25
ЛПВП 2,510
Триглицериды 1,35
билирубин 14.8
кальций 2,09
креатинин 96,2
Гликемический профиль от 22,12,04
8.00 – 10,9 ммоль/л
13.00 – 9,5 ммоль/л
2. Инструментальные исследования.
Температура тела больного:
18.12.04 – 36,4єС
19.12.04 – 36,4єС
20.12.04 – 36,7єС
21.12.04 – 36,2єС
22.12.04 – 36,5єС
23.12.04 – 36,3єС
24.12.04 – 36,4єС
25.12.04 – 36,4єС
26.12.04 – 36,6єС
27.12.04 – 36,6єС
Рост – 165 см, вес 79,5 кг. АД – 140/90 мм. рт. ст.
Эхокардиография от 27.12.04.
Левый желудочек:
КСР 3,4 см
КДР 4,5 см
КСО 47мл
КДО 94 мл
УО 47 мл
ФВ 50%
ФУ 25%
МЖПд 11 мм
Задняя стенкард. 11 мм
Левое предсердие: 4,5 см
Правый желудочек 3,5 см. Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.
Правое предсердие в норме.
Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, открытие створок 3,0
см, V пик 0,33 м/с, степень регургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10
Аортальный клапан: трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень
регургитации – нет
Трикуспидальный клапан: степень регургитации I.
Клапан легочной артерии: степень регургитации – I.
Легочная артерия:
диаметр 2,2 см
аорта 3,6 см
Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральная
регургитация I ст. Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой
перегородки, передней стенки в среднем отделе и верхушечном сегменте.
Нарушение процессов реполяризации в левом желудочке.
Электрокардиография от 24.12.04.
Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение
внутрипредсердной проводимости. Рубцовые изменения в области перегородки
переднебоковой области. Увеличение левого желудочка. Признаки хронической
аневризмы в зоне рубцов.
По сравнению с 20.12.04 без динамики.
Рентгенография грудной клетки от 18.12.04.
На обзорной рентгенограмме легких легочная ткань прозрачна. Корни
расширены. Диафрагма и синусы в норме. Сердце расширено в поперечнике.
Аорта кальцинирована.
Больному было назначено следующее лечение:
За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов
болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической
нагрузки. За время курации состояние больного незначительно улучшилось -
приступы болей в сердце беспокоят реже. Пациенту рекомендовано продолжить
лечение амбулаторно.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.
Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).
Сопутствующие заболевания: СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный.
Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.
Осложнение основного заболевания. Хроническая сердечная недостаточность
IIст.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1) "Внутренние болезни" Под редакцией В. И. Маколкина.
2) "Лекарственные средства" М.Д.Машковский.
3) Большая медицинская энциклопедия.
4) Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:
Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045
с.
5) Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:
Медицина, 1996.- 544 с.
Дата: 09.01.05г. Подпись
куратора:
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
