об'єм консервативного лікування адекватно зменшується і після ліквідації
клінічних ознак, хворий виписується із стаціонару з рекомендацією
обов'язкового виконання алендектомії у плановому з приводу вторинного
хронічного апендициту через 2-4 місяці.
11.2. Хірургічне лікування (покази, принципи). Всім хворими з
діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування
(окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об'єм передопераційної
підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного
періоду визначаються клінічною формою:
11.2.1. Гострий простий чи деструктивний аппендицит, ускладнений (чи
ні) місцевим перитонітом.
- особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім
спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атропін, дімедрол).
- анестезія - метод вибору - внутрівенний наркоз, можлива місцева
анестезія.
- операція - апендектомія - видалення червоподібного паростка.
Доступ - частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці
по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (можливо використовувати також
вертикальний по Ленандеру, поперечний по Шпренгелю): через точку Мак-Бурнея
(точка на межі між зовнішньою і середньою третиною уявної лінії, що з'єднує
правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок)
перпендикулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була
вище, а дві - нижче цієї лінії (в більшості довжиною 8-10 см). Мал.22.
Проекція розрізів при гострому апендициті і апендикулярному перитоніті.
- методи операцій: існує два типових методи апедектомії:
антеградна (використовується у більшості випадків при мобільному
червоподібному паростку і купелі сліпої кишки): спочатку мобілізується
червоподібний паросток шляхом одномоментної чи поетапної перев'язки брижі,
а потім видаляється паросток, і ретроградна (стосується у випадках, коли
червоподібний паросток фіксований злуками і не виводиться з черевної
порожнини): - спочатку пересікається біля основи червоподібний паросток,
обробляється його кукса, а потім поетапно перев'язується брижа. Існують
також різні способи обробки кукси червоподібного паростка:
а) перитонізація кукси з допомогою кисетного і Z-подібного швів
(стосується у більшості випадків при незміненій стінці сліпої кишки); б)
перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому
помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи паростка); в)
лігатурний (стосується при вираженій запальній інфільтрації стінки сліпої
кишки, у дітей до 3-х років) - паросток перев’язується капроновою лігатурою
і кукса не перитонізується, а в окремих випадках навіть виконується
екстраперитонізація купола сліпої кишки.
Операція закінчується пошаровим зашиванням операційної рани у
більшості випадків. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю
серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевна
порожнина, права здухвинна ділянка, порожнина таза дренуються
хлорвініловими чи силіконовими трубками, що виводяться, як правило, через
додаткові контрапертури.
Мал.23. Анестезія шкіри.
Мал.24. Розсікання шкіри і підшкірної клітковини.
Мал.25. Анестезія апоневрозу зовнішнього косого м’язу.
Мал.26. Розсікання апоневрозу зовнішнього косого м’язу.
Мал.27. Анестезія внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.
Мал.28. Розведення внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.
Мал.29. Етап розсікання очеревини.
Мал.30. Розсікання очеревини і ізоляція черевної порожнини.
Мал.31. Виведення в рану купола сліпої кишки з червоподібним
паростком.
Мал.32. Анестезія брижі паростка.
Мал.33. Відсікання і перев’язка брижі червоподібного паростка.
Мал.34. Перев'язка червоподібного паростка біля основи.
Мал.35. Накладання кисетного шва.
Мал.36. Відсікання червоподібного паростка.
Мал.37. Занурення кукси червоподібного паростка.
Мал.38. Накладання Z-подібного шва.
Мал.39. Зашивання очеревини.
Мал.40. Дренаж черевної порожнини при місцевому перитоніті.
Мал.41. Дренаж черевної порожнини при розлитому перитоніті.
- Ускладнення під час операції: кровотеча з судин брижі, пошкодження
(частіше десерозація) стінки сліпої кишки;
- Принципи ведення післяопераційного періоду:
а) активне ведення - раннє (на наступну добу після операції)
вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна
фізкультура;
б) дієта - перші одна-дві доби пити воду, чай, кефір, після
відновлення моторної функції кишківника - протерті овочеві супи, каші,
пісний бульйон, картопляне пюре, сир, з поступовим переходом до кінця тижня
на загальну дієту.
в) дві-чотири доби аналгетики (краще ненаркотичні).
г) три-п'ять діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія,
при необхідності - одна-дві доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія.
д) контроль загоєння операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6
добу.
- Післяопераційні ускладнення:
а) ранні: кровотеча у черевну порожнину (з кукси брижі паростка),
кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси паростка), неспроможність кукси
паростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту,
постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці,
нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність,
емболія легеневої артерії;
6) пізні: злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці,
постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.
11.2.2. Апендикулярний абсцес - показана операція розкриття абсцеса:
пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцеса і розкриття гнійника
екстраперитоніально, апендектомія не виконується. Мал.42,43. Абсцеси
черевної порожнини при різних положеннях червоподібного паростка.
Анестезія – в/венний наркоз. У послідуючому проводиться місцеве
лікування по загальноприйнятих принципах лікування гнійної рани і
комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті
(див. вище). Після загоєння рани хворого виписують з стаціонару з
рекомендацією обов'язкової апендектомії у плановому порядку через два-
чотири місяці.
11.2.3. Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт
- життєво обов'язкове оперативне лікування по принципах лікування
перитоніту (див. відповідний розділ).
Реабілітація хворих після апендектомії:
Чотири-шість діб хворий лікується стаціонарно, у послідуючому, при
необхідності, у денному стаціонарі, декілька діб і потім до двох-трьох
тижнів амбулаторне. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова
втрата працездатності. Особам, професія яких пов'язана з важкою фізичною
працею ЛКК визначається обмеження працездатності до двох-трьох місяців.
12. Хронічний апендицит. Зміни, що спостерігаються у червоподібному
паростку при цьому захворюванні, не являються проявами хронічного
запального процесу. Захворювання у абсолютній більшості випадків є
результатом тих змін, що мали місце у період гострого запалення паростка.
При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження знаходять
більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки
паростка, зрощення його з оточуючими органами, що приводять до деформації,
облітерації, просвіту паростка, порушень моторно-евакуаторної функції.
Розрізняють хронічний апендицит:
а) первинний - патологічні зміни у паростку розвиваються поступово,
без ознак гострого приступу;
б) вторинний:
1. Резидуальний - патологічні зміни виникають після приступу гострого
апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцеса;
2. Рецидивуючий - при ньому спостерігаються повторні гострі приступи.
Клінічна характеристика.
суб'єктивні ознаки:
- перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований),
апендикулярний інфільтрат (абсцес)
- біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по
початку, зв'язку з прийомом їжі, фізичною активністю хворого, періодиці,
інтенсивності
- непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового
вмісту, моторики кишківника
- відсутність ознак запального процесу.
Об'єктивні ознаки:
- біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні
розміщення червоподібного паростка)
- відсутність місцевих ознак запального процесу, ознак подразнення
очеревини
- можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми
(див. вище).
Діагностика, диференціальна діагностика. У зв'язку з відсутністю
патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальний
діагноз проводиться методом виключення: у пацієнта з невизначеним болем у
правій здухвинний ділянці при допомозі додаткових інструментальних методів
дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчокам'яної,
нирково-кам'яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань
жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікація
хронічного апендициту проводиться рентгенологічно - іригографія,
апендикографія - ознаки: деформація, звуження просвіту, порушення моторно-
евакуаторної функції. Лікування - планова апендектомія.
13. Список літератури:
Обов'язкова:
1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина.- М., Медицина, 1987.
2. Шпитальна хірургія. Під ред. Л.Я.Ковальчука.- Тернопіль,
Укрмедкнига, 1999.
Додаткова:
1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка.- М., Медицина,
1970.
2. Колесов В.Й. Острый аппендицит.- Ленинград, Медгиз, І959.
3. Русанов А.А. Аппендицит.- Ленинград, Медицина, 1979.
4. Неотложная хкрургия брюшной полести. Под ред. В.Г.Зайцева.- Киев,
Здоровья, 1989.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
