суб'єктивних і об'єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від
клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного
паростка у конкретного пацієнта і індивідуальних особливостей кожного
хворого. Діагноз визначається на підставі сукупності характерних клінічних
ознак.
Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:
- ретроцекальний, ретроперитоніальний апендицит зустрічається в 9-21%
випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій
здухвинній ділянці, можливою ірадіацією болю в поперек, ділянку статевих
органів, праву пахову, праве стегно. При об'єктивному обстеженні
визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м'язів
черевної стінки у правій здухвинній ділянці і, в той же час, біль у
поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова),
напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом
Габая). При заочеревинному розміщенні паростка можливо спостерігати помірні
дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в
сечі визначити свіжі (менше) і вилужені (більше) еритроцити у невеликій
кількості.
- тазовий апендицит - частіше зустрічається у жінок. В залежності від
розміщення червоподібного паростка по відношенню до сечового міхура, прямої
кишки, матки і її додатків можливо спостерігати у хворого дизуричні ознаки,
одноразовий чи повторний рідкий стілець, тенезми, біль при пальпації над
паховою зв'язкою і лобком, болючість і інфільтрація при пальпації склепінь
піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному і
пальцевому дослідженнях.
-медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна
картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі
тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою
парезу кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і
напруження м'язів черевної стінки і ознак подразнення очеревини у
параумбілікальну ділянку.
- лівосторонній апендицит - обумовлений або надмірно рухомою і
подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням
нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній
локалізації паростка, тільки зліва.
При всіх клінічних формах гострого апендициту у перебізі захворювання
прийнято розрізняти:
- епігастральну фазу - початкова, впродовж 2-4-х годин, як правило,
болеві відчуття локалізуються в епігастральній ділянці, часто асоціюються з
більш вираженим диспептичним синдромом, виражена у більшості випадків,
буває відсутня.
- фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку захворювання,
клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного паростка,
найбільш виражена.
- фаза ускладнень - через 12-48 годин від початку захворювання.
Найбільш типовими і небезпечними прогностично є наступні ускладнання:
апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ "Перитоніт"),
апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси
печінки, сепсис.
Апендикулярний інфільтрат - наслідок гострого деструктивного
апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини -
деструктивно змінений паросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої
кишки, матка з її додатками, стінка сечового міхура – злиплих між собою і з
паріетальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються у 0,3-1,5% хворих з
гострими деструктивними апендицитами, частіше у жінок, у хворих старше 50-
60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляється на 3-4-5 добу від
початку захворювання. Суб'єктивні ознаки:
- перенесений приступ гострого апендициту декілька днів тому з
послідуючим покращенням загального стану.
- помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що
може дещо посилюватись при рухах, кашлі. Об'єктивні ознаки:
- субфебрильна температура тіла (до 38-38,50С)
- адекватна температурі тіла тахікардія
- частіше у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від
локалізації і положення червоподібного паростка у конкретного пацієнта на
фоні у різній мірі виражених напруження м'язів черевної стінки і запальних
ознак подразнення очеревини (частіше незначних чи відсутніх) пальпаторно
визначається пухлиноподібний утвір неправильної форми, з більш-менш чіткими
контурами, не зовсім гладкою поверхневю, щільний, мало- або нерухомий,
болючий, розміром 3-4 до 10-12 см.
- такий же пухлиноподібний утвір можливо визначити при вагінальному
чи ректальному дослідженні.
- помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво,
деяким збільшенням ШОЕ.
Диференціальний діагноз апендикудярного інфільтрата інколи необхідно
проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом,
хворобою Крона.
Апендикулярний абсцес - гнійник черевної порожнини, що виникає як
результат прогресування запального інфільтрата (на фоні чи без відповідного
лікування). Ознаки абсцедування інфільтрата:
- посилення і поширення локального болю (суб'єктивно і об'єктивно);
- погіршення загального стану (підвищення температури тіла,
недомогання, інтоксикація);
- гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, часом
лихоманка;
- поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату;
- можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрата через
передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні;
- виражені зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво;
- ознаки наявності абсцеса черевної порожнини при ультразвуковому
обстеженні.
Пілефлебіт гнійний, абсцеси печінки - тромбофлебіт апендикулярної
вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її
внутріпечінкових розгалужень; можливий відрив інфікованих тромбів-емболів,
міграція їх в печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це
одне з найгрізніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю.
Пілефлебіт зустрічається у 0,15-1,3% випадків, летальність досягає 50-80%.
Клінічні ознаки:
- виникає гостро, частіше або на 3-5 добу після операції, або через 2-
3 тижні;
- загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери,
шкіра, постійний помірний біль частіше у правій половині живота, правому
підребер'ї, різка загальна слабість;
- температура тіла до 39-400С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою,
проливним пітнінням. Пульс частий, слабий;
- живіт помірно роздутий, м'який, незначно болючий, ознаки
подразнення очеревини негативні;
- печінка більш чи менш побільшена, болюча при пальпації, позитивний
симптом Ортнера, іноді побільшена селезінка;
- високий, нейтрофільний лейкоцитоз (15-30х109) з вираженим зсувом
вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія;
- у правій плевральній порожнині нерідко появляється реактивний
ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД.
- наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.
Особливості перебігу гострого апендициту у дітей:
- зустрічається рідко, в зв'язку з тим, що апендикс до 7-річного віку
має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;
- біль вираженої інтенсивності, постійний, не чітко локалізований,
більше поширений по всьому животі;
- більше виражений і постійніший диспептичний синдром - нудота,
блювота, рідкий стілець;
- швидше появляються ознаки загальної інтоксикації - підвищення
температури тіла до 38-400С, загальна слабість, адинамія, дегідратація,
лейкоцитоз до 12-16х109 зі зсувом вліво;
- спостерігається тенденція до швидшого розвитку запального
деструктивного процесу в апендиксі і поширення його в черевній порожнині
(недорозвинутий великий сальник);
- диференціальний діагноз частіше доводиться проводити з
міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним
пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.
У осіб похилого і старечого віку особливост перебігу визначаються
зниженою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін
у апендиксі:
Суб'єктивні (біль в животі, диспептичний синдром) і об'єктивні
(підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м'язів черевної
стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендициту виражені помірно
або слабо, а в той же час запальний процес у апендиксі часто
спостерігається у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання
не відповідає паталогоанатомічним змінам в апендиксі.
Лейкоцитоз у периферичній крові менше виражений або, навіть,
нормальний при вираженому зсуві лейкоцитарної форми вліво.
У вагітних особливості перебігу визначаються особливостями розвитку і
можливими ускладненнями вагітності в залежності від строків останньої
(триместрів):
Перший триместр - перебіг гострого апендициту при неускладненій
вагітності у більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться з
наступними ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний
аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставі
аналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження,
пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів тазу;
Другий триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий;
Третій триместр - при неускладненій вагітності у зв'язку з можливим
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
