| |нориця | |вторинний хронічний | | |
| | | |апендицит | | |
| | | | |
| | |у вільну | |у порожнину |
| | |черевну | |кишківника |
| | |порожнину | | |
| |розлитий | |виздоровлення |
| |перитоніт | |вторинний |
| | | |хронічний |
| | | |апендицит |
1. Простий флегмонозний апендицит.
2. Флегмонозно-виразковий аппендицит.
3. Апостематозний апендицит:
а) без перфорацій
б) з перфорацією
ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):
а) без перфорації
При катаральному апендициті (простому) Мал.8. Катарально змінений
червоподібний паросток. паросток гіперемійований з вираженим судинним
малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м'який або помірно
напружений, у просвіті часто знаходять калові камінці. На розрізі у
порожнині паростка знаходять слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо.
Шари стінки його чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла,
гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м'язовий шари не
змінені або дещо набряклі. Мал.9. Мікроскопічна картина при гострому
катаральному апендициті. Гістологічні зміни або відсутні або мінімальні:
венозний чи артеріальний стаз, повнокрів'я, набряк слизової чи підслизової,
склероз і ліпоматоз підслизової і м'язевої оболонок.
При флегмонозному деструктивному апендициті Мал.10. Флегмонозно
змінений чкрвоподібний паросток. червоподібний паросток збільшений,
потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На
потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні
нашарування. Брижа паростка у більшості випадків набрякла, потовщена,
гіперемійована, розрихлена, рідко брижа буває не змінена. У просвіті
паростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка
паростка потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка
набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливе чергування змінених і
незмінених ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки.
Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозному
апендициті. визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх
шарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт,
периапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.
Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренозно
змінений червоподібний паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%),
коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%),
коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути
вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка паростка
дрябла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті
паростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка
не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу
відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна
інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.
Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозному апендициті.
Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена
цілість стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний
отвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великих
розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові
камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при
деструктивних формах.
8. Опис клінічної картини гострого апендициту.
8.1. Суб'єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія
захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).
8.1.1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок -
гострий, інколи (при раптовій закупорці паростка) раптовий. Локалізація -
права здухвинна ділянка у багатьох випадках - епігастральна ділянка на
початку, у послідуючому біль переміщується у праву здухвинну ділянку (чи
іншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного
паростка) - епігастральниа фаза - симптом Волковича-Кохера. Ірадіація - з
правої здухвинної ділянки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму,
частіше відсутня. Характер - біль постійний (рідше спочатку
переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшення
інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції
паростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому
суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути
неадекватною ступеню деструкції паростка.
8.1.2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно
виражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна,
одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця;
іноди при тазовому положенні паростка можливий, навпаки, одно-дво разовий
рідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперитоніальному положенні -
дизуричні ознаки; відчуття сухості у роті.
8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення
температури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.
8.2. Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізикаль-ному
обстеженні).
8.2.1. Загальні: при ході - обмеження рухів у правому кульшовому
суглобі - хворий "тягне" праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну
ділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовому
суглобі правою ногою.
- Язик - частіше різного ступеня сухий і обкладений;
- Температура тіла - помірно підвищена (до 380С), постійна;
- Ректальна температура - підвищена більше ніж на один градус від
температури тіла (симптом Ленандера).
- Пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
8.2.2. Місцеві:
- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій
здухвинній ділянці, правій половині живота;
- гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці;
- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній
ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у
поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;
- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній
ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;
- ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;
- позитивні апендикулярні симптоми:
Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій здухвинній
ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки
при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці. Причиною
болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до
сліпої кишки і запаленого червоподібного паростка; Мал.14. Симптом
Ровзінга.
- Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при
пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;
Мал.15. Симптом Образцова.
Сітковського - виникнення або побилення болю у правій здухвинній
ділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче на
лівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.
Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правій
здухвинній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці; Мал.17.
Симптом Бартом'є-Міхельсона.
- позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній
ділянці:
Кашлевий (Черемського-Кушніренко) - поява чи посилення болю при
кашлі;
Щоткіна-Блюмберга - посилення болю при різкому відніманні пальців
після попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (біль
різкої декомпресії);
Воскресенського (сорочки) - поява різкого болю при швидкому
проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої)
реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;
Мал.18. Симптом Воскресенського.
Роздольського - поява чи посилення болю при дозованому постукуванні
по передній черевній стінці.
Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можливо
також виявити при допомозі симптому Кримова - біль при введенні пальця у
зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе - біль при введенні кінчика
пальця у пупкове кільце, появи чи посилення болю при пальпації правого і
заднього склепінь піхви при вагінальному дослідженні у жінок чи передньої
стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні у чоловіків.
Наявність, вираженість і характер (локалізація) приведених
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
