4.Тремор - 7,5%.
5.Кожно-геморрагический синдром - 15%.
Выводы:
1.Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор высокого риска
осложнения в неонатальном периоде.
2.Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное инфицирование.
3.Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении
компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в
раннем неонатальном периоде.
Б.Е. Розенфельд (10).
Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.
1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии - 0,482± 0,052.
2.Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем
неонатальном периоде - 0,623±0,042.
3.Новорожденные, родившиеся в состоянии средней тяжести 0,662± 0,048.
4.Новорожденные, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии; смерть в
раннем неонатальном периоде - 0,750±0,072.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР
- 0,583.
При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого
минутного объема крови.
Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность
развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же
время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием
недостаточности плацентарного кровообращения, которая является причиной
хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев.
Основная причина гипотрофии - нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Прогнозирование СЗРП:
При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2%
случаев; с одной стороны - в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При
нарушении кровообращения 1Б степени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При
одновременном снижении МПК и ФПК - в 100% случаев.
С.А. Калашников (7).
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени
гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене
менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене,
что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки
вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в
артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений
фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза
фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась.
Появление "нулевого" или ретроградного кровотока в артерии пуповины,
свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходимость
отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Розенфельд Б.Е. (10).
Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при
нарушении кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП
при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на
симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной
диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока
при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о
наличии здорового маловесного плода.
ВЫВОДЫ:
1.Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода.
2.Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются
достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния
плода.
3.Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается
гипотрофией плода.
А.Н. Стрижаков (15).
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и
выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в
80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо
оценивать в обеих маточных артериях.
При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины
беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и
клинической картиной гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН,
клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по
мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев
перинатальной смертности нет,
2 степени - в 13,3%,
3 степени - в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением
гемодинамики 3 степени в системе «мать-плацента-плод», позволило установить
неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При
консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При
родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии
пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза
вне зависимости от его клинических проявлений.
М.Б. Охапкин (17).
Допплерометрия в правой маточной артерии - ценный метод в диагностике
позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных высокого риска по
развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наиболее точно 24-28 недель).
Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном
кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше
при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при
расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у
первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это
происходит потому, что послеродовая инволюция матки приводит к существенной
редукции "неполноценного" русла левой МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы
беременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять
преимущественно во 2 триместре беременности.
И.С. Сидорова (16).
Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при
осложнении беременности: ОПГ - гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего
неонатального периода и развитие неврологических нарушений у
новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической
принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-
плацента-плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов,
медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических
показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не
исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в
М.В. Медведев (9).
Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП
объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в
большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При
изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в
2-х - в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах
гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии
точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время
беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД,
клиренс креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование
неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.
Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность - 87%,
специфичность до 95%.
Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре
беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности - достоверный
прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление
патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-
16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза.
Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью
прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из
7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока,
появление дикротической выемки. При отслойке СДО в артерии пуповины
повышается до 6,0.
А.Н. Стрижаков (11).
Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития
плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза
прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП,
в анамнезе тяжелая форма гестоза.
| Прогноз | развития |гестоза, СЗРП во 2 |триместре
беременности при | | выявлении различной степени нарушения
кровообращения. | |1А |степень |32,5% |случаев |гестоз |19% | |
|
|СЗРП |14% | |1Б3728 |степень |7,3% |случаев |СЗРП |7% | |2 |степень |5,8%
|Гестоз |63% | |
| СЗРП | 100% | |3 |степень | 7,3% |
Гестоз | 64% | |
| СЗРП | 100% | |
При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение
показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и
ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное
нарушение кровообращения 1 степени). При повторных исследованиях,
позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно
возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или
исключения развития гестоза или формирования СЗРП.
С. Гудмундсон (6), Швеция.
Тактика.
При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях
диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода
родоразрешение в день обнаружения.
При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного
диастолического кровотока) после 31-32 недель - кесарево сечение. До 31
недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.
Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента
кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и
перинатальной смертностью.
В.В. Митьков (1).
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии
пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные
пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при
динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре беременности, в 100%
случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих
случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода
наступает в течении 48-72 часов.
А.Н. Стрижаков (20).
Время наступления гибели плода после выявления критического состояния
плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем
6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.
Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при
критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и
единственно правильным является неотложное родоразрешение.
После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует
считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и
значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных
постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с
малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при
критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается
дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное
абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются
выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные
нарушения.
Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в
большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей
допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся
медикаментозной терапии.
Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую
значимость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34
недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное
ограничение, а диагностическая ценность ее остается невысокой.
А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков (18).
После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное
родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях
кровообращения (2-3 степени).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ
МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА
1 СТЕПЕНЬ
Кратность исследования: до 30 недель - 1 раз в 3 недели, 30-34 нед.- 1 раз
в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.
При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится
независимо от срока предыдущего исследования.
Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза, диабета,
другой патологии со стороны матери.
Кардиотахограмма плода - после 34 недель, определение биофизического
профиля плода - после 26 недель.
Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.
Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с
ранней амниотомией.
Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при
обследование беременных группы высокого перинатального риска, для
объективной оценки состояния плода необходима его комплексная оценка -
кардиотахограмма, биофизический профиль плода.
2 СТЕПЕНЬ
Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплерометрический
контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной
недостаточности для поддержания компенсаторных возможностей плода, лечение
направленное на созревание легких плода, лечение патологии со стороны
матери; пролонгирование беременности до 34-35 недель.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.
3 СТЕПЕНЬ
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной
беременности консилиум принимает решение» исходя из желания матери.
При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной
артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной
причины гипоксии, проведение лечения. Контроль в динамике.
В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения беременности и
родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики.
Уважаемые коллеги, мы будем благодарны Вам за любую информацию, которая
уточнила и дополнила бы изложенное выше.
Пишите: Амурская область, г.Благовещенск, пер.Уралова 1, Городская
клиническая больница №3, отделение УЗД, Шальневу Владимиру Викторовичу,
телефон (4162) 44-74-79,
E-mail: hospital3@amur.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.
"ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.
2. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и
допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения
гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин.
-1992 - №1 - с.22-26.
3. В.С.Демидов. Допплерометрия во втором триместре беременности // Акуш. и
гинек. - 1993 - №6 - с.14-18.
4. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного
кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 -
№2 - с.16-20.
5. Л.В. Логвиненко. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в
третьем триместре нормально развивающейся беременности // Акуш. и гин. -
1990 - №9 - с.18-22.
6. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беременных с
подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в
акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25.
7. С.А. Калашников. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ -
гестозах // Акуш. и гин. - 1993 - №6 - с.18-21.
8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диагностика в
акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.
9. М.В. Медведев. Клиническое значение допплерометрического исследования
кровотока в маточных артериях при физиологическом и осложненном течении
беременности // Акуш. и гин. - 1991 - №10 - с.3-6
Ю. Б.Е. Розенфельд. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во
время беременности // Ульт. звук. диагностика - 1995 - №3 -с.21-26.
11. А.Н.Стрижаков и соавт. Информативность допплерометрии в
прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода
// Акуш. и гин. - 1990 - №7 - с.12-15.
12. А.Н. Стрижаков. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического
исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических
нарушений в системе мать-плацента-плод // Акуш. и гин. - 1991 - №3 - с.24-
29.
13. Б.С. Демидов, М.А. Воронкова. Особенности мозгового кровотока плода при
компенсированных формах плацентарной недостаточности // Ультразвук.
диагност, в акуш., гинек. и педиатр. - 1994 - №3 -с.48-53.
14. М.В. Медведев. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии
пуповины во втором триместре беременности // Акуш. и гин. 1989 - №1 - с.17-
21.
15. А.Н. Стрижаков. Клинико-диагностическое значение оценки кровотока
в системе мать-плацента-плод при ОПГ гестозе // Акуш. и гин. - 1993 - №3 -
с.12-14.
16. И.С. Сидорова и соавт. Состояние новорожденных в зависимости от
пренатальных показателей фето-плацентарного и маточно-плацентарного
кровотока // Российский вестник перинатологии и педиатрии -1995 - №4 - с.14-
18.
17. М.Б. Охапкин и соавт. Прогноз позднего гестоза и задержки роста плода
по данным допплерометрии // Ультразвук. диагн. в акуш., гинек. и педиатрии
- 1993 -№1 - с.42-45.
18. А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков. Диагностические возможности допплерометрии
при синдроме задержки развития плода // Акуш. и гин. -1989 - №12 - с.41-44.
19. А.Н. Стрижаков и соавт. Значение допплерометрии маточно-
плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной
тактики ведения беременности и метода родоразрешения. // Акуш. и гин. -
1989 - №3 - с.24-27.
20. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и
токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. //
Акуш. и гин. - 1990 - №3 – с.3-6.
Страницы: 1, 2, 3, 4
