богатых углеводами и жирами (по 2 капсулы в день в течение 3 месяцев). Из
аноректигенных препаратов предпочтение отдают мазиндолу, фентермину,
фенфлюрамину.
№ 2
1. Ds: Гипоталамическое ожирение III-IV степени. Сердечно-легочная
недостаточность. Недостаточность кровообращения IIA. Симптоматическая
энцефалопатия.
2. Необходимые дополнительные исследования: коагулограмма, краниограмма,
рентгенография позвоночника. Диагностические пробы.
- Проба с люлиберином для дифференциальной диагностики с алиментарно-
конституциональной формой ожирения. У больных с алиментарно-
конституциональным ожирением введение люлиберина приводит к увеличению
секреции пролактина с максимальным подъемом на 30-й минуте не менее чем
на 200—300 мЕ/л по сравнению с исходным уровнем. При гипоталамическом
ожирении введение препарата практически не изменяет секрецию
пролактина.
- Для дифференциальной диагностики от патологического гиперкортицизма
провести малую пробу с дексаметазоном. Дексаметазон назначается по 0,5
мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух дней. Для определения
содержания в моче 17-ОКС ее суточное количество собирается перед
проведением пробы и на 2-й день исследования. У больных с
гипоталамическим ожирением экскреция 17-ОКС на фоне дексаметазона
уменьшается не менее чем на 50 % от исходного значения. При
гиперкортицизме этот показатель обычно не меняется.
3. Синдром Пиквика - гиповентилляционный синдром ожирелых. Характеризуется
гиповентиляцией, нарушением чувствительности дыхательного центра к
гипоксии, гиперкапнией в сочетании с патологией ритма дыхания и частыми и
длительными периодами апноэ (обструкКтивного, центрального или смешанного
генеза), легочной гипертензией, сердечно-легочной недостаточностью,
сопровождающейся поражением ЦНС, выражающимся нарушением сна,
компенсируемым дневной сонливостью, депрессией, головными болями.
4. Уровень триглицеридов повышен (норма – 1.7 ммоль/л), общий холестерин
повышен (норма – 4-5.2 ммоль/л).
5. 17-ОКС повышены (норма – 8.3-19.3 мкмоль/сутки).
6. Лечение: При гипоталамическом ожирении эффективен дифенин. В качестве
жиромобилизующего средства назначается адипозин (препарат, получаемый из
передней доли гипофиза). Одновременно применяются мочегонные, так как
адипозин способствует задержке жидкости в организме и как гипотензивные
средства.
№ 3
1. Стадия полового развития (по Р. Тейлору) соответствует возрастной группе
7-9 лет.
2. Индекс массы тела, вычисляемый по формуле: масса тела в кг / рост в м2
для данного пациента равен 32.3, что свидетельствует об ожирении.
Рассчитаем степень ожирения, используя индекс Брока: (рост (см) – 100) –
10 %. Таким образом, идеальный вес для данного пациента равен 66.6 кг.
Лишний вес – 31.4 кг, что составляет 47.1 % и соответствует II степени
ожирения.
3. Уровень 17-КС снижен (норма – 6.9 – 20.8 мкмоль/сут).
4. Предварительный диагноз:
Церебральная форма ожирения II степени. Адипозо-генитальная дистрофия.
Обоснование диагноза: гипоталамо-гипофизарное ожирение, предположительно
инфекционной природы в сочетании с гипогонадизмом (ожирение нижнего типа,
евнухоидная конституция, ложная гинекомастия, отставание в развитии
вторичных половых признаков, малые размеры полового члена и яичек,
чрезмерная мягкость последних). Отличие от экзогенно-конституционального
ожирения, сочетающегося с гипогонадизмом: - отставание точек окостенения
от паспортного возраста,
- недоразвитие вторичных половых признаков.
5. Дополнительные исследования:
- исследование уровня тестостерона, гонадотропных гормонов (фоллитропина,
лютропина); СТГ, ТТГ, содержание в плазме ионов калия, натрия.
- Для дифференциальнорй диагностики гипогонадизма и задержки полового
развития, а также первичного и вторичного гипогонадизма используется
проба с хорионическим гонадотропином (2 тыс. МЕ на 1 м2 поверхности
тела). Через 24 часа исследуют уровень тестостерона. У пациентов
задержкой полового развития исследуют уровень тестостерона возрастает в 2
раза. У больных гипогонадизмом уровень тестостерона не повышается. Для
дальнейшей диагностики вводим хорионический гонадотропин в дозе 1.5 МЕ на
1 м2 поверхности тела еще 3 дня. При вторичном гипогонадизме (т.е.
гипоталамо-гипофизарного генеза) содержание тестостерона в крови
повышается в 1.5 раза на 4 день. При первичном гипогонадизме возрастания
уровня тестостерона не происходит.
- При вторичном гипогонадизме необходимо оценить функцию гипоталамических
структур: 25 мг люлиберина вводят внутривенно и определяют базальный
уровень лютропина и после стимуляции через 30 и 60 минут. При поражении
гипоталамических ядер, ответственных за секркцию люлиберина, уровень
лютропина после стимуляции возрастает в 4 и более раз.
- Исследование кариотипа для определения генетического пола, числовых или
структурных аномалий хромосомного комплекса.
6. Лечение: гипокалорийная диета. В возрасте старше 15 лет показана терапия
половыми стероидами (метилтестостерон – 5 мг 2 раза в день сублингвально
или тестостерон-пропионат – 10 мг в/м 2 раза в неделю). Для коррекции
ожирения предпочтительнее изолипан, адипозин.
№ 4
1. Эндокринная форма ожирения III степени на фоне гипофункции щитовидной
железы (избыточный вес – 49.7 кг, что составляет 82.4 %).
2. Ds: Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Миокардиодистрофия. Н.
IIА. Эндокринная форма ожирения III степени.
Клинические проявления гипотиреоза:
- Обменно-гипотермический синдром.
- Микседематозный отек.
- Энцефалопатия.
- Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.
- Анемический синдром.
3. Лабораторно нарушение жирового обмена, характерное для гипотиреоза,
подтверждается высоким содержанием в плазме крови холестерина (N – 4
–5.2ммоль/л).
4. Дополнительные исследования:
- Для дифференциальнорй диагностики первичного гипотиреоза от вторичного
проводится проба с тиролиберином (250 мкг). Через 15 минут при первичном
гипотиреозе происходит гиперергический выброс ТТГ. При вторичном
(гипофизарном) - выброс ТТГ отсутствует, а при третичном
(гипоталамическом) – уровень ТТГ повышается лишь через 90 минут после
стимуляции.
- УЗИ щитовидной железы;
- Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (свободного Т4; Т3);
- Определениетитра антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену
(тиреоидной пероксидазе);
- Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.
5. Лечение: гипокалорийная диета. Больным с ожирением, имеющим признаки
гипотиреоза, показаны тиреоидные гормоны. В остальных случаях вопрос о
назначении тиреоидных препаратов решается индивидуально, с учетом
возраста и сопутствующих заболеваний. Учитывая снижение уровня
эндогенного Тз у больных на фоне низкокалорийной диеты, назначение
тиреоидных гормонов можно считать во многих случаях обоснованным (L-
тироксин, тиреоидин, трийодтиронин, тиреотом), но только в стационаре,
под контролем ЭКГ. Необходимо помнить, что снижение массы тела при
введении больших доз тиреоидных гормонов может происходить за счет их
катаболического действия.
-----------------------
Эндокринные нарушения
Лекарственная
Формы
Эндокринная
Церебральная
Алиментарная
Симптоматическое
Физические упражнения, занятия спортом
Патогенетическое
Диета
Увеличение массы тела более должной на 20%
Гипоталамо-гипофизарное, эндокринно-метаболическое, церебральное ожирение
Лечение
Обоснование диагноза
Дифференциальная диагностика
Эндокринно-метаболическое нарушения
Нарушения функции опорно-двигательного аппарата
Нарушения кровообращения дыхания, пищеварения, мочевыделения
Нарушения функции нервной системы
Увеличение массы тела
Клинические проявления
Нарушение энергетического баланса (преобладание липогенеза над липолизом)
Патогенез
Корково-церебральные нарушения
Конституциональные и обменные, генетически обусловленные нарушения
Патология гипоталамуса, Переедание
Этиология
Активация центра голода, липосинтеза,
Эндокринные заболевания, Нарушение регуляции обмена веществ
веществ
Травмы,
Инфекции,
Интоксикации
Опухоль мозга, повышение ВЧД
Активность
гипоталамических центров
Переедание,
Гиподинамия,
Наследственность
ОЖИРЕНИЕ
СХЕМА 2.
Гиперкоагуляционный синдром
Адипоциты. Инфильтрация
печени.
НЭЖК, триглицеридов, (-липопротеидов
Поджелудочная железа
Инсулин
Глюкагон
Наследственность и конституция
Ожирение
Переедание и гиподинамия
Нарушение функции щитовидной железы, надпочечников, гонад
Нарушение функции гипофиза СТГ, липотропин
Вентромедиальные и вентролатеральные ядра гипоталамуса с центрами голода и
аппетита ((-эндорфин)
СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ОЖИРЕНИЯ
СХЕМА 1
СХЕМА 3
Гиперин-сулинизм
Сахарный диабет
Обследование у невропатолога для выявления этиологических факторов
Гипоталамическое ожирение
Повышение аппетита, приступы жажды, нарушение сна. симпатоадреналовые
кризы, нарушение терморегуляции
Синдром гиперкортицизма
Наличие полос растяжения, артериальная гипертензия, гирсутизм
Избыточное отложение жира в области передней брюшной стенки
Синдром Барракера-Симонса
Гипогонадный синдром
Адипозо-генитальная дистрофия
Наличие органических изменений в половых органах
N или (
(
Глюкоза крови
Синдром гипотиреоза
Синдром Деркума
Избыточное отложение жира в области бедер, таза с истончением подкожной
клетчатки верхней половины туловища
Избыточное отложение жира в обл. лица, шеи, груди, живота
Болезненность липом
Арт.
Гипертензия, багровые полосы
Гирсутизм, первичные нарушения половой функции
Экзогенно-конституцио-нальное (устанавли-вается методом исключения)
Чувство голода, повышенная потливость, неадекватные реакции
Сухость кожи, брадикардия, сонливость, запоры
Диспластическое ожирение
Равномерное отложение подкожной жировой клетчатки
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ОЖИРЕНИЯ
СХЕМА 4
1. Редуцированная диета с ограничением энергетической ценности пищи;
ограничение жидкости, соли; использование разгрузочных дней; увеличение
затрат энергии
Противовоспалительная и рассасывающая терапия (при связи заболевания с
перенесенной инфекцией): антибиотики, бийохинол, лидаза (гиалуронидаза),
алоэ, ФИБС, кальция хлорид по Воробьеву,
25 % раствор магния сульфата внутримышечно и др.
Анорексигенные препа-раты (при отсутствии противопоказаний - арте-
риальной гипертензии, ИБС, бессонницы и др.): фепранон, мазиндол (теренак),
дезопимон и др.
Гипотиреоидное ожирение
Тиреоидин, трийодтиронин;
липотропные вещества; диуретические средства; витамины - аскорбиновая
кислота, кальция пангамат, рибофлавин
Диффузно-церебральное ожирение
Лечение в зависимости от характера патологиче-ского процесса (опухоль,
травма, энцефалит)
Надпочечниковое ожирение
Оперативное удаление кортикостеромы
Болезнь Иценко — Кушинга
См. «Болезнь Иценко — Кушинга»
Гипер-инсулярное ожирение
Оперативное удаление инсуломы
Гипогенитальное ожирение
Заместительная гормональная терапия с учетом гормонального баланса и пола:
витамины - токоферола ацетат, ретинол
СХЕМА 5.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
