может проявиться в быстром истощении эффекта (возврат показателя на исходно
низкие величины в сроки 1—3 часа после ингаляции). У больного с выраженным
проявлением адренергического дисбаланса возможен парадоксальный ответ:
усиление бронхоспазма после ингаляции ?-адреномиметика за счет активации ?-
адренорецепторов. Состояние рефрактерности, тем более в варианте
извращенной реакции на ?-адреномиметик, является патогенетической сущностью
астматического статуса.
В случаях затяжного течения синдрома бронхиальной обструкции в стационаре
появляется возможность в плановом использовании внутривенного капельного
пути введения эуфиллина. Обычно препарат один-два раза в сутки вводится
внутривенно, а в остальное время — внутрь. Кратность назначений, с учетом
скорости его выведения и метаболизма — каждые 4—6 часов.
В условиях стационара возможно также курсовое применение различных
инструментальных методов лечения (ФТЛ, ингаляционное введение
муколитических препаратов и др.), специальных методов (ЛФК,
иглорефлексотерапия, точечный массаж и др.), проведение которых требует
участия соответствующих специалистов.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Учитывая ключевое звено патогенеза астматического статуса — блокаду ?-
адренорецепторов, основой бронхоспазмолитической терапии служит эуфиллин.
Категорически противопоказано использование адреномиметиков,
антигистаминов, препаратов, угнетающих дыхательный центр, мочегонных.
Помимо эуфиллина для восстановления бронхиальной проходимости на
догоспитальном этапе по показаниям используются кортикостероиды,
реанимационные пособия. Объем помощи определяется стадией астматического
состояния и ответом больного на проведенную терапию. Существенную специфику
имеет тактика эуфиллинотерапии. Для получения клинического эффекта при
астматическом статусе необходимо создание и поддержание в крови больного
стабильной, значительно более высокой, чем при приступе бронхиальной астмы
концентрации препарата. Это требование достигается проведением быстрой
эуфиллинизации с переходом на поддерживающую инфузию, темп которой
соответствует скорости выведения эуфиллина. Если перед началом
эуфиллинизации эуфиллин применялся внутрь, стартовая доза уменьшается на
20%, и с учетом реакции ребенка на ее введение модифицируется темп
поддерживающей инфузии. При астматическом статусе I стадии улучшение или
восстановление бронхиальной проходимости в большинстве случаев достигается
на фоне введения эуфиллина. Больным, находящимся во II стадии, одновременно
с началом эуфиллинизации внутривенно вводятся кортикостероиды (2—3 мг на 1
кг массы по преднизолону). В III стадии астматического статуса
эуфиллинотерапия и введение кортикостероидов (более 4—5 мг на 1 кг массы по
преднизолону) сочетается с реанимационными мероприятиями.
Во второй-третьей стадиях возможно присоединение сердечной
недостаточности. В этом случае перед началом эуфиллинизации медленно
внутривенно вводится возрастная доза 0,05% раствора строфантина в 20 мл
физиологического раствора или 5% глюкозы.
Все больные с астматическим статусом независимо от результатов лечения на
догоспитальном этапе подлежат госпитализации. При астматическом статусе III
стадии весь рекомендованный комплекс лечебных мероприятий осуществляется
одновременно, сначала в домашних условиях, а затем — в процессе
транспортировки больного в стационар. Первая врачебная помощь при
астматическом статусе оказывается только «Скорой помощью», желательно —
специализированными аллергопульмонологическими бригадами.
КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
Широкий круг осложнений КС-терапии, возможность формирования
гормонозависимости, существенно ухудшающей прогноз заболевания, являются
основанием для ограничения показаний к использованию пероральных КС в
лечении у детей. В то же время разработан целый ряд ингаляционных
препаратов КС, что позволяет широко использовать их в лечении БА.
Опыт работы ведущих аллергоцентров свидетельствует о возможности
минимального использования пероральных и инъекционных КС в терапии при
бронхиальной астме в условиях адекватной этиологической диагностики,
проведения комплекса этиотропной терапии и специализированного
диспансерного наблюдения. Единственным абсолютным показанием для
использования КС является астматический статус.
Относительным показанием для назначения КС-терапии является непрерывно-
рецидивирующее течение тяжелой бронхиальной астмы при неэффективности
остальных методов лечения и невозможности получения элиминационного эффекта
в условиях специализированного отделения.
Уменьшение дозы и отмена КС больному БА возможны только при соблюдении
режима аллергенного щажения. У многих больных при отмене КС используется
этап перехода с парентерального (при астматическом статусе) и энтерального
способа введения на ингаляционный. Снижение дозы проводится на фоне
мероприятий, стимулирующих функцию коры надпочечников. С этой целью
используются курсы лечения глицирамом, этимизолом, большими дозами
витаминов С, В5 и В6 и индуктотермия поясничной области. По мере
восстановления чувствительности к бронхоспазмолитикам, определяемой с
помощью фармакологических проб, переходят к плановому назначению эуфиллина
в сочетании с ингаляционными адреномиметическими препаратами. У части
больных удается полностью отказаться от КС-терапии на фоне ее замены
профилактическими ингаляциями интала. Такая тактика позволяет практически
полностью избежать формирования стойкой гормонозависимости у большинства
больных.
Ингаляционные КС — в настоящее время наиболее эффективные
противовоспалительные препараты для лечения БА. Исследования показали их
эффективность, которая проявлялась в улучшении функции внешнего дыхания,
снижении гиперчувствительности бронхов, уменьшении симптомов болезни,
уменьшении частоты и тяжести обострении и улучшении качества жизни больных.
Основным правилом КС-терапии является применение препарата в минимальной
эффективной дозе в течение возможно короткого периода времени, необходимого
для достижения максимального симптоматического эффекта. Для лечения БА
тяжелого течения необходимо назначение высоких доз ингаляционных КС на
длительный период времени, что снизит потребность больных в таблетированных
КС. Такая терапия оказывает значительно меньшее системное побочное
действие. Дозу препаратов следует подбирать индивидуально, так как
оптимальная доза варьирует у отдельных больных и может изменяться с
течением времени у одного и того же больного. Для выбора оптимальной
дозировки и режима приема ингаляционных КС следует использовать показатели
функции внешнего дыхания, ежедневный мониторинг пикфлоуметрии. Дозу КС
всегда следует снижать постепенно.
Лечение ингаляционными КС следует начинать с максимальной дозы, которая в
зависимости от возраста составляет 6—8 дозированных ингаляций бекотида или
бекломета в сутки. Темп снижения числа ингаляций и длительность
определяются индивидуально врачом-аллергологом, пульмонологом. В группе
больных, получающих ингаляционную КС-терапию. даже при длительном ее
использовании (до полугода), осложнений (признаки гиперкортицизма,
грибковые поражения полости рта), как правило, не отмечается.
ГЕМОСОРБЦИЯ И ПЛАЗМОФЕРЕЗ
В последние годы у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы стала
использоваться гемосорбция и плазмоферез. Клинико-экспериментальные
исследования не дают четких представлений о механизмах лечебного действия
этих методов при бронхиальной астме. Однако они свидетельствуют о
вегетотропной направленности терапии, проявляющейся в повышении
чувствительности рецепторов бронхов к симпатомиметикам, в уменьшении
потребности в глюкокортикоидах — средствах, наиболее активно корригирующих
дисфункцию вегетативных рецепторов бронхиального дерева. Применение
гемосорбции при коллагеновых заболеваниях продемонстрировало возможность
сорбции циркулирующих иммунных комплексов.
Исходя из этих представлений о механизмах действия плаз-мофореза и
гемосорбции показанием к применению считается:
. тяжелая бронхиальная астма, с паторецепторным механизмом патогенеза,
проявляющаяся в виде астматического статуса или непрерывно-
рецидивирующих приступов затрудненного дыхания и удушья;
. бронхиальная астма с доказанным иммунокомлексным патогенезом, которая
всегда также имеет тяжелое течение.
Проведение этого метода лечения допустимо только в условиях
специализированного центра при строгом отборе показаний квалифицированным
аллергологом и врачом отделения гемосорбции.
Первый сеанс рекомендуется всегда проводить в приступном периоде БА: в
астматическом статусе или у больных с непрерывно-рецидивирующим течением БА
при низкой эффективности плановой бронхоспазмолитической терапии и
формировании рефрактерности ?-адренорецепторов. При эффективности этого
метода части больным рекомендовано получение лечения гемосорбциями в
плановом порядке в межприступном периоде. Неэффективность первых двух
сеансов является основанием для отказа от повторных сеансов.
Терапевтические методы, используемые в периоде ремиссии респираторных
аллергозов с учетом их этиопатогенетических вариантов
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
Метод специфической гипосенсибилизации или специфической иммунотерапии
был предложен Noon в 1911 году для лечения больных поллинозами.
Обоснованием явилось предположение о выработке у больных при введении малых
доз аллергена (расценивавшегося автором как токсин) — антитоксической
защиты. С тех пор этот метод широко используется во всем мире для лечения
атопических форм респираторной аллергии.
Методика СГ состоит в дробном парентеральном введении больному причинно-
значимого аллергена, выявленного в процессе аллергологического
обследования, с постепенным наращиванием его дозы. Одним из наиболее
распространенных объяснений механизма действия СГ является описание
иммунологического феномена: нарастание «блокирующих» антител (класса IgG) в
процессе курса лечения, конкурирующих со специфическими реагиновыми
антителами за аллерген. Стимулируется также комплекс неиммунных механизмов
защиты от действия аллергена, проявляющих себя на уровне патохимической и
патофизиологической фаз аллергической реакции. Тренируются такие саногенные
механизмы, как ускорение инактивации освобождающихся биологически активных
веществ, восстановление адренергического дисбаланса и др. Общепринятым
является проведение СГ аллергенами домашней пыли и пыльцы растений,
поскольку эти аллергены не могут быть полностью элиминированы. В лечебную
смесь может входить несколько серий аллергенов домашней пыли или несколько
родственных пыльцевых аллергенов. При использовании водно-солевых
экстрактов аллерген вводится ежедневно один раз в день, при ускоренных
схемах — 2—3 раза в день.
Ускорение темпа лечения может быть достигнуто введением 2—3 инъекций
аллергена в день с интервалом между ними в 2 часа (до разведения аллергена
1:100).
Пороговая доза определяется появлением местных и общих гиперергических
реакций: инфильтрата, ринита, бронхоспазма, эозинофилии более 20%. При
отсутствии местных, органных и гематологических проявлений гиперергии
постепенное наращивание дозы аллергена продолжается до 0,5— 0,8 мл
разведения 1:10.
При любых вариантах схем СГ может проводиться длительная поддерживающая
терапия с введением аллергенов один раз в 7—30 дней (доза вводимого
аллергена в 10 раз меньше пороговой).
Оценка эффективности лечения у больных бронхиальной астмой проводится по
предложенной А. Д. Адо и Н. В. Адриановой схеме, модифицированной с учетом
особенностей детского возраста: отсутствие приступов БА и их эквивалентов
(другие проявления респираторной аллергии) в течение последнего года — 4
балла (отличный эффект), отсутствие приступов, но сохранение их
эквивалентов — 3 балла (хороший), сохранение приступов, но их урежение и
облегчение — 2 балла (удовлетворительный), отсутствие динамики — 1 балл.
Положительный эффект СГ-терапии у больных с атопической формой
бронхиальной астмы отмечается в 90—95% случаев, причем, хороший и отличный
результаты наблюдаются у 70—75% детей. Эффективность лечения повышается по
мере увеличения общего числа курсов, проводимых не реже одного раза в год.
Следует подчеркнуть, что дети второй группы также находились под
наблюдением аллерголога, получали общие рекомендации по проведению
элиминационных мероприятий, проходили курсы неспецифической
десенсибилизирующей терапии, получали санаторное лечение, курортотерапию,
часть детей проходили курсы иглорефлексотерапии и баротерапии.
У больных с сочетанием атопической и паторецепторной форм бронхиальной
астмы специфическая гипосенсибилизация мало влияет на проявления
неспецифической гиперреактивности бронхов, хотя у некоторых больных в
процессе СГ она снижается.
ГИСТАМИНОТЕРАПИЯ
Этот метод лечения аллергических заболеваний был введен в 20-е годы;
применительно к больным бронхиальной астмы, Дтельность ингаляции — 3 мин.
Ежедневно концентрация ингалируемого гистамина увеличивается в 10 раз.
Контроль за возможным появлением бронхообструкции проводится аус-
культативно (появление сухих свистящих хрипов) и по данным пневмотахометрии
(падение показателя объемной скорости выдоха).
При использовании такой схемы всем больным через 6—8 дней от начала
лечения удается проингалировать гистамин в пороговой диагностической
концентрации, а у части больных удается сформировать устойчивость и к
максимальной диагностической концентрации гистамина (0,01%).
Получаемый феномен снижения чувствительности H1-рецепторов бронхиального
дерева является функциональным, поскольку повторные ИПП с гистамином,
проводимые через 1—3 месяца после окончания аэрозольной терапии, всегда
оказываются положительными, причем степень чувствительности соответствует
исходной. В связи с этим необходимо повторять ингаляции пороговых
концентраций гистамина один раз в две недели. Эта поддерживающая терапия
проводится в аллергологических кабинетах.
Непосредственный положительный клинический результат ингаляционной
гистаминотерапии достигается у большинства больных. Основным недостатком
этого метода является необходимость для сохранения эффекта проведения
длительной поддерживающей терапии.
Методами вегетотропной терапии, эффективными у больных с паторецепторными
механизмами бронхиальной астмы, являются также метод иглорефлексотерапии и
точечный массаж. Эти методы в различных схемах могут использоваться как в
остром периоде для купирования бронхоспазма, так и в качестве
противорецидивной терапии. К сожалению все названные вегетотропные методы
не обеспечивают длительного клиникофизиологического эффекта после
прекращения курса лечения.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА ИНТАЛ
Группы фармакопрепаратов и их конкретные представители, используемые в
лечении аллергических заболеваний, являются средствами, тем или иным путем
подавляющими проявления развернутых патохимической и патофизиологической
фаз аллергической реакции. Поэтому использование их в периоде клинико-
лабораторной ремиссии аллергических заболеваний неоправдано.
Интал, не влияя на патофизиологическую фазу, предупреждает развитие
аллергической реакции на уровне ее патохимической фазы в том случае, если
его воздействие на клетку произошло до ее контакта с аллергеном. Это
свойство интала позволяет называть его препаратом профилактическим и
использовать в ремиссии заболевания для предупреждения развития обострении.
Молекулярный механизм действия остается неразрешенным, наиболее общее
объяснение механизма — «стабилизация клеточной мембраны тучной клетки».
Особенности фармакокинетики препарата (прежде всего отсутствие
резорбтивного эффекта) требует его прямого контакта со слизистой
дыхательных путей в тех концентрациях, которые могут быть достигнуты лишь
при ингаляционном пути введения.
Наиболее эффективен интал при атопической форме БА. При паторецепторной
форме заболевания также может быть получен отчетливый клинический эффект в
том случае, если ведущим провоцирующим фактором является физическая
нагрузка («астма напряжения»). Поскольку эти формы БА являются
превалирующими в детском возрасте, в случаях неидентифицированной БА
(отсутствие аллергослужбы, невозможность обследования больного по другим
причинам), может быть рекомендовано назначение интала всем детям с
установленным нозологическим диагнозом БА и АБ. Вопрос об его эффективности
и, следовательно, о показании к использованию в дальнейшем у данного
больного решается в течение первого курса (обычно в сроки около месяца).
Единственным ограничением является возраст ребенка, т. к. ингаляции требуют
его активного участия. Обычно удается научить ингалировать препарат детей в
возрасте 4—6 лет.
Нетоксичность и отсутствие привыкания к препарату позволяют использовать
его длительно. Начальная доза — 4—6 капсул в сутки (в ингаляциях) с
последующим постепенным снижением дозы (по 1 капсуле в 3—4 недели). Эта
схема может быть в значительной степени индивидуализирована. Например,
больному атопической формой БА с бытовой сенсибилизацией целесообразно
назначать интал в поддерживающей дозе (1—3 капсулы в сутки) в течение всего
учебного года (сентябрь—май), т.е. в период, когда наиболее постоянен
контакт с бытовыми аллергенами.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
