. нестабильность объема жидкости (
. нарушение баланса калия (
. нарушение баланса натрия (
. метаболический ацидоз (
. нарушение баланса фосфора (
. гипокальциемия (
Эндокринно-метаболические нарушения:
. почечная остеодитрофия ( или (
. остеомаляция Д
. вторичный гиперпаратиреоз ( или (
. нарушение толерантности к углеводам (
. гиперурикемия ( или (
. гипертриглицеридемия (
. белково-калорийная недостаточность ( или (
. нарушение роста и развития (
. бесплодие и половая дисфункция (
. аменорея (
Нервно-мышечные нарушения:
. утомляемость (
. нарушения сна (
. головная боль ( или (
. снижение мышления (
. сомнолентность, летаргические состояния (
. “хлопающий тремор” (
. гиперкинезы (
. переферическая невропатия ( или (
. синдром “беспокойных ног” ( или (
. парезы ( или (
. миоклонус, судорожные припадки ( или (
. кома (
. судороги Д
. диализный дисэквилибрационный синдром Д
. диализное слабоумие Д
. миопатия ( или Д
Сердечно-сосудистые и легочные нарушения:
. артериальная гипертензия ( или (
. застойная сердечная недостаточность, отек легких (
. перикардит (
. кардиомиопатия ( или (
. уремическое легкое (
. ускоренный атеросклероз ( или Д
. гипотензия, аритмии Д
Дерматологические нарушения:
. бледность ( или (
. гиперпигментация (, ( или Д
. кожный зуд (
. экхимозы ( или (
. уремический озноб (
Желудочно-кишечные нарушения:
. анорексия (
. тошнота и рвота (
. уремический запах изо рта (
. гастроэнтерит (
. язва желудка ( или (
. желудочно-кишечное кровотечение (,( или Д
. гепатит Д
. рефрактерный асцит Д
. перитонит Д
Гематологические и иммунологические нарушения:
. нормоцитарная. нормохромная анемия (
. лимфоцитопения (
. геморрагический диатез ( или Д
. снижение резистентности к инфекционным заболеваниям ( или (
. спленомегалия, гепато-лиенальный синдром, гиперспленизм (
. лейкопения Д
. снижение концентрации комплемента в крови Д
( нарушения, которые приобретают меньшую выраженность при проведении
оптимального гемодиализа и связанной с ним терапии.
( стойкие нарушения, не уменьшающиеся при проведении гемодиализа; могут
даже прогрессировать.
Д нарушения, связанные с диализной терапией.
Причины резкого прогрессирования хронической почечной недостаточности.
1. Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови :
а). снижение объема циркулирующей крови
b). прогрессирующая сердечная недостаточность
2) Изменение артериального давления:
а). артериальная гипотония
b). йатрогенная артериальная гипотензия
3. Инфекционные заболевания
4. Обструкция мочевыводящих путей
5. Воздействие нефротоксических веществ:
аминогликозиды, некоторые нестероидные противовоспалительные средства etc.
6. Тромбоз почечных вен
Лечение хронической почечной недостаточности.
Консервативное лечение хронической почечной недостаточности.
1. Диета
Ограничение белка в рационе препятствует накоплению азотистых шлаков,
способна затормозить прогрессирование почечной недостаточности.
Если скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл. в минуту. то суточное
потребление следует снизить до 0.6-0.7 г. на килограмм веса, причем
продукты должны обладать высокой энергетической ценностью: адекватная
калорийность пищи позволяет снизить катаболизм белка. За больным следует
внимательно наблюдать чтобы избежать недоедания.
Количество калия в суточном пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв при
скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл. в минуту.
Фосфор и кальций: выведение фосфора уменьшается, что приводит к
гиперфосфатемии и гипокальциемии. Угнетение синтеза эндогенного 1.25-
дигидроксихолекальциферола и резистентность костной ткани к парат-гормону
усугубляют гипокальциемию, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу. При
отсутствии своевременной коррекции это приводит к развитию почечной
остеодистрофии. увеличение содержания в крови фосфатных ионов способствует
прогрессированию хронической почечной недостаточности. Если скорость
клубочковой фильтрации ниже 50 мл. в минуту, то содержание фосфора в
суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. При дальнейшем снижении
скорости клубочковой фильтрации ограничение приема фосфора не столь
эффективно и тогда можно назначить препараты, связывающие фосфор и
снижающие его всасывание в кишечнике. Это — антацидные средства. содержащие
гидроокись алюминия и карбонат кальция. Недостатком средств, содержащих
алюминий является накопление алюминия в тканях, что вызывает остеомаляцию
и, возможно, энцефалопатию. Карбонат кальция нельзя применять, если
содержание фосфора в сыворотке крови ниже 7мг%. Произведение концентраций
кальция и фосфора нужно поддерживать в пределах 60. чтобы избежать
эктопической кальцификации. Для борьбы с гипокальциемией назначают
метаболиты витамина D.
Ограничение потребления натрия и воды. Этот вопрос является спорным.
Некотрые исследователи на экспериментах с двойным слепым контролем
показали, что бессолевая диета кроме новых неврозов и психологческого
дискомфорта ничего не дает. В то время, как психический дискомфорт может
приводить в достаточно большом проценте случаев к пргрессированию
хронической почечной недостаточности.
При хронической почечной недостаточности магний накапливается в организме.
Необходимо избегать избыточного поступления магния, а также осторожно
применять препараты. уменьшающие выведение магния.
2. Артериальная гипертензия может ускорить течение хронической почечной
недостаточности. Диуретики следует назначать под тщательным контролем,
чтобы избежать гипогидртации и гиповолемии. Петлевые диуретики остаются
эффективными при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 25 мл. в
минуту.
3. Ацидоз коррегируют назначением бикарбоната натрия, 300-600 мг. внутрь 3
раза в сутки, если содержание бикарбоната натрия в сыворотке крови меньше
16 мэкв. Увеличение поступления натрия может потребовать назначения
диуретиков.
4. Анемия является одной из причин. обуславливающей симптоматику
хронической почечной недостаточности. Пациентам назначают рекомбинантный
человеческий эритропоэтин. Начальная доза — 50 МЕ/кг подкожно 3 раза в
неделю. Во время курса необходимо мониторировать артериальное давление,
поскольку может развиться артериальная гипертензия как осложнение приема
эритропоэтина.
5. Почечная остеодистрофия обусловлена вторичным гиперпаратиреозом,
пониженным костным метаболизмом или сочетанием этих причин.
К клиническим проявлениям относятся боли в костях, переломы, мышечная
слабость, кожный зуд и кальцификация мягких тканей. Уровень парат-гормона,
определяемый радиоимунным методом, значительно повышен при фиброзном
оссеите, и не так значительно. при нарушениях костного метаболизма.
Рентгенологически при фиброзном оссеите определяется поднадкостничная
резорбция костной ткани и неравномерный остеосклероз.
Диагностика почечной остеодистрофии основана на ряде признаков. Клинически
можно обратить внимание на кожный зуд и кальцификацию околосуставных
тканей. что говорит о гиперпаратиреозе. При накоплении алюминия в тканях
характерны гиперкальциемия, относительный гипопаратиреоз, клинически —
“патологические” переломы.
Задачи лечение: поддержать на нормальном уровне концентрации кальция и
фосфора в крови и тканях, подавление вторичного гиперпаратиреоза,
предупреждение эктопической кальцификации, обратное развитие костных
изменений, предупреждение и коррекция токсического воздействия аллюминия.
Кальцитриол 0.25 - 1.0 мкг внутрь 1 раз в день для подавления
гиперпаратироза.
Паратиреоэктомия нередко необходима при тяжелом гиперпаратиреозе.
Показания: выраженная устойчивая гиперкальциемия, зуд. не прекращающийся в
условиях проведения диализа и адекватной медикаментозной
терапии,прогрессирующая эктопическая кальцификация, сильные боли в костях,
“патологические” переломы, ишемические некрозы тканей, обусловленные
кальцификацией сосудов - кальцифилксия.
Диализ показан при тяжелой гиперкалиемии, ацидозе, значтельной перерузке
объемом. К числу других показаний относятся уремический
перикардит.развивающаяся энцефалопатия, или нарушения диеты. способные
вызвать задержку жидкости или усугубить уремию.
Осложнения гемодиализа:
Острое кровотечение и коагулопатия, синдром нарушенной осмолярности,
перикардит, артериальная гипотония, локализованная или генерализованная
инфекция, тромбоз артерио-венозного шунта, диализная деменция.
Страницы: 1, 2
