Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Это — группа, к которой относятся все виды хронических заболеваний
почек. при которых генерализованные или локальные изменения в
тубулоинтерстициальной области преобладают над гломерулярными или
сосудистыми поражениями. Но при многих почечных заболеваниях помимо других
структур, определяющих течение заболевания, в процесс вовлекается
тубулоинтерстициальная область, и, таким образом, выделение группы
тубулоинтерстициальных заболеваний является в достаточной мере условным.
Кроме того, некоторые общие изменения в организме (такие, как сахарный
диабет) приводят к тубулоинтерстициальному воспалению.
По различным данным от трети до половины случаев хронической почечной
недостаточности связаны с хроническим тубулоинтерстициальным воспалением и
около 20% случаев связано с хроническим употреблением анальгетиков.
Паталого-анатомическая картина довольно характерна, несмотря на
различные причины и морфологические признаки. Макроскопически почки
уменьшены в размере, атрофичны. При воздействии токсинов, нарушениях
метаболизма, наследственных аномалиях наблюдается симметричное и
двустороннее поражение; при других причинах возможно асимметричное
рубцевание почки или вовлечение в процесс только одной почки.
При обструктивной уропатии и при бактериальном пиелонефрите, в отличие
от других заболеваний, обязательно поражаются почечные лоханки. Однако при
нефротоксических поражениях, при серповидно-клеточной анемии, обструктивных
уропатиях и сахарном диабете возможно повреждение почечных сосочков и
растяжение чашечек с последующим рубцеванием коркового вещества над ними.
Клубочки: могут быть не поврежденными, а могут быть полностью разрушены.
Канальцы подвергаются атрофии, просвет может быть расширен, в нем при
гистологическом исследовании возможно обнаружить гомогенные цилиндры.
Интерстициальная ткань инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами,
фиброзированна.
Клиническая картина.
Часто хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит, особенно на
ранних этапах, протекает бессимптомно, либо симптоматика не выражена. Могут
наблюдаться симптомы канальцевой дисфункции: полиурия, гиповолемия
вследствие недостаточности реабсорбции натрия, гиперкалиемия и
метаболический ацидоз. На ранних этапах отеки минимальны, возможна
небольшая протеинурия, гематурия бывает редко, артериальное давление может
быть повышено, но необязательно.
При присоединении массивной протеинурии и гематурии следует думать об
осложнившем течение интерстициального пиелонефрита гломерулонефрите.
Если хронический тубулоинтерстициальный пиелонефрит связан с
оксалатурией, гиперкальциемией, саркоидозом, то в качестве осложнений
возможно развитие уролитиаза.
В качестве самостоятельного заболевания можно выделить эндемическую
балканскую нефропатию, заболевание неясного генеза, возможно обусловленное
воздействием вирусного или грибкового токсина. Пик заболеваемости
приходится на диапазон между 30 и 60 годами. наследственной
предрасположенности не наблюдается. У тех, кто покидает эндемичные районы в
молодом возрасте, болезнь не развивается.
Начало никогда не бывает острым. Заболевание обнаруживается при
проведении обычных исследований: наблюдаются признаки хронической почечной
недостаточности и протеинурия. Специфические признаки: тяжелая анемия, нет
отеков, редко развивается артериальная гипертензия. Дефекты слуха или
зрения не характерны для данного заболевания. Течение заболевания медленно-
прогрессирующее и через 10-20 лет после первых объективных симптомов
развивается терминальая стадия почечной недостаточности. У 30-40% больных
обнаруживаются злокачественные новообразования.
Хронический бактериальный пиелонефрит (хронический бактериальный
тубулоинтерстициальный нефрит).
Хроническое, негомогенное, часто двустороннее гнойное инфекционное
поражение почек, приводящее к атрофии и деформации почечных чашечек с
рубцеванием расположенной над ними паренхимой. В 2-3% случаев заболевание
приводит к терминальной стадии почечной недостаточности дальнейшее лечение
проводится путем хронического гемодиализа или транплантации почки.
Несмотря на хроническую почечную бактериурию, хронический
бактериальный пиелонефрит редко приводит к прогрессирующей почечной
недостаточности, за исключением случаев, когда пиелонефрит сочетается с
обструктивной уропатией.
Патолого-анатомическая картина хронического бактериального
пиелонефрита неспецифична и сходна с наблюдаемой при других поражениях,
вызывающих тубулоинтерстицальную нефропатию. Наиболее специфичное изменение
— это рубцевание паренхимы с ретракцией прилежащих сосочков. Вероятно. что
инициирующим фактором является первичное поражение сосочков бактериальным
или иным агентом. Это повреждение приводит к последующей
тубулоинтерстициальной атрофии, расширению чашечек и склерозу лежащего над
ними коркового вещества.
Клинические проявления неспецифичны. Это — боль в пояснице или в
животе, лихорадка. Наличие в анамнезе инфекции мочевых путей или
рецидивирующего острого пиелонефрита помогает постановке диагноза.
Рецедивирущая инфекция мочевых путей и совокупность типичных признаков
почечной дисфункции убедительно свидетельствуют в пользу хронического
бактериального пиелонефрита. При экскреторной урографии можно видеть
картину, которая также может наблюдаться при пузырно-мочеточниковом
рефлюксе без бактериурии и поэтому здесь требуется дифференцировать эти два
состояния. Если налить в баночку мочи и встряхнуть, возникшие пузыри можно
отнести на счет малой растворенности вольфрама.
При обструктивной уропатии — стриктурах мочеточников, уролитиазе,
мионейрогенных поражениях, — и в силу различных факторов, приводящих к
нарушению уродинамики посев мочи может дать положительные результаты, но
они не могут дать достоверных данных о локализации инфекции.
Протеинурия на начальных этапах отсутствует, либо бывает минимальной
до тех пор, пока не сформируются фиброзные изменения в почках. Но и тогда
протеинурия редко достигает значительных величин (отношение белок/креатинин
меньше единицы). Минимальная протеинурия на ранних стадиях может быть
обусловлена не нарушениями функции почек, а лейкоцит- и бактериурией.
Мочевой осадок скудный, но в нем обнаруживаются клетки почечного
эпителия, зернистые цилиндры и изредка лейкоцитарные цилиндры. При
определении функциональных возможностей почек могут быть выявлены нарушения
концентрационной способности и гиперхлоремический ацидоз еще до появления
азотемии.
Клиническое течение очень разнообразно. В типичных случаях болезнь
прогрессирует очень медленно, причем функция почек остается нормальной в
течение длительного времени — 20 лет и более. Прогноз зависит от следующих
факторов: частота рецидивов и тип обструкции мочевыводящих путей. Чем выше
частота рецидивов острого пиелонефрита или обострений течения хронического
пиелонефрита, и чем сильнее степень обструкции, тем неблагоприятнее
прогноз. Постоянные нарушения уродинамики приводят к повышению давления в
чашечно-лоханочной системе и приводят к повреждениям в почке, и в то же
время, создают благоприятные условия для бактериальной инфекции.
Лечение.
Лечение должно быть направлено одновременно на устранение нарушений
уродинамики и на ликвидацию инфекции. Назначать антибактериальные препараты
нельзя при сохраняющейся обструкции, так как единовременная гибель большого
количества бактерий при нарушениях уродинамики может привести к
бактериально-токсическому шоку. Лечение осложнений — гипертензии, почечной
недостаточности — должно проводиться по соответствующим схемам.
Хроническая почечная недостаточность.
Хроническая почечная недостаточность может быть обусловлена следующими
причинами:
1. Заболевания, при которых уменьшается количество нефронов.
2. Интерстициальные заболевания почек.
3. Заболевания, приводящие к нарушению уродинамики:
a. Аномалии развития:
. дистопии
. нарушения хода мочеточника
. нарушения взаимоотношения мочеточника и почечных сосудов
. аномалии развития чашечно-лоханочной системы
. рефлюксы
. птоз почки
b. Приобретенные заболевания:
. птоз почки вследствие быстрого похудания, интенсивной физической
нагрузки
. стрикткуры мочеточников
. доброкачественная гиперплазия простаты
. уролитиаз
. стеноз уретры
4. Системные заболевания
5. Наследственные формы патологии:
a. синдром Фанкони
b. синдром Альпорта
c. синдром Гудпасчера
d. медулярно-кистозная болезнь почек
e. болезнь Шенлейн-Геноха
6. Артериальная гипертензия
7. Сердечная недостаточность
В течение почечной недостаточности можно выделить три фазы:
1. Снижение функциональных резервов почек.
2. Декомпенсация — собственно почечная недостаточность.
3. Уремия.
Клиническая картина:
В начале заболевания клинические признаки отсутствуют. Снижение
функциональных резервов почек можно определить только при проведении
специальных исследований.
Barry M.Brenner и J.Michael Lazarus выделяют следующие нарушения при
почечной недостаточности, в том числе. связанные с диализом:
. нарушение баланса жидкости и электролитов
Страницы: 1, 2
