у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период
обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры
(сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и
поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять
около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и
животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки),
а углеводов - 400- 500 г/сутки.
При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка
уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости
(портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза
существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е).
Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в
витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке
индивидуальной диеты.
Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза
печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно
данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими
гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов
при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время
установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического
гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с
парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как
самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его
развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием
аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и
белков, специфических для печени). Злоупотребление алкоголем
рассматривается как возможная причина острого гепатита, жировой дистрофии
печени и цирроза печени. Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если
и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии
хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно
отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать
развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию
патологического процесса в печени.
Наличие маркеров вирусов в сыворотке крови не всегда сочетается с
проявлениями патологических изменений в печени. Возможно так называемое
"носительство" вируса, при котором клинические признаки и морфологические
изменения в печени отсутствуют. У значительного числа больных (их около
70%) хроническим гепатитом патологический процесс, связанный с
инфицированием вирусом, как бы "застывает" на длительный срок (10 лет и
более) на уровне минимальной активности без тенденции к прогрессированию. В
недавнем прошлом такое благоприятное течение заболевания расценивалось как
хронический персистирующий гепатит. И наконец, у ряда больных болезнь с
самого начала приобретает умеренную и выраженную активность процесса,
сравнительно быстро и неуклонно прогрессирует и через несколько лет
трансформируется в цирроз печени, а у части из них переходит в
гепатоцеллюлярную карциному. Ранее такой вариант заболевания с
прогрессирующим течением назывался активный (агрессивный) гепатит.
Таким образом, при разработке тактики индивидуальной этиотропной
терапии необходимо учитывать вид вируса, возможное их сочетание (микст-
инфекция), активность заболевания, злоупотребление алкоголем, применение
наркотиков, гепатотропных лекарств, выраженность иммунологических сдвигов.
В настоящее время появилась возможность определять целый ряд маркеров
отдельных вирусов. Так, для вируса В характерны HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для
С -anti HCV, HCV RNA. У части больных с наличием клинических симптомов и
морфологической картины хронических гепатитов и циррозов печени маркеры
вирусов отсутствуют. В подобных случаях следует допустить или
несовершенство современных методик для подтверждения наличия вирусной
инфекции, или другую этиологию хронического заболевания печени у данного
больного (например, аутоиммунную или токсическую, связанную со
злоупотреблением алкоголем или наркотиками).
При наличии у больного маркеров вирусов в сочетании с клиническими
признаками активности процесса показана антивирусная терапия. При этом
важным является создание наиболее благоприятных условий для проведения
такого лечения. Оно предусматривает полное исключение алкоголя, наркотиков,
ограничение медикаментов.
В настоящее время основным этиотропным средством для лечения вирусных
диффузных поражений печени является интерферон. Он представляет собой
сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами.
Название "интерферон" происходит от слова интерференция (взаимное влияние).
Было обращено внимание на факт защиты от вирусной инфекции, которая
наблюдается какое-то время после перенесенной инфекции, связанной с любым
вирусом. Это связывается с влиянием синтезируемого во время болезни
интерферона.
Для лечения вирусных гепатитов наибольшее распространение имеет
интерферон - альфа, как получаемый из культуры лейкоцитов, так и
рекомбинантный, создаваемый с помощью генной инженерии (интрон А, роферон
А, реаферон, реальдирон). Из препаратов интерферона-альфа наиболее
труднодоступный и дорогой - человеческий лейкоцитарный интерферон, а
наиболее доступный и дешевый - реаферон российского производства.
Достоверных данных о различии терапевтической эффективности между
человеческим нативным лейкоцитарным интерфероном и вариантами
рекомбинантного интерферона не обнаружено. Имеются, правда, указания,
согласно которым при применении рекомбинантного интерферона (реаферона), к
нему могут образовываться антитела.
Тактика лечения хронических вирусных заболеваний печени интерфероном
предусматривает учет ряда факторов. Прежде всего, это касается уточнения
этиологии поражения печени у конкретного больного. В настоящее время
считается, что препараты интерферона показаны только больным с
подтвержденной вирусной инфекцией. При этом имеет значение вид вируса (HBV,
HCV, HDV, HGV) или сочетание нескольких вирусов (HBV и HCV или HBV и HDV) -
микст-инфекция. Далее необходимо прямо или косвенно подтвердить (или
исключить) репликацию (активную фазу размножения) вируса. Это возможно на
основании серологических методик, которые различны для отдельных вирусов
(например для вируса В маркерами репликации являются HBV DNA, HBeAg,
НВСАbIgМ, для вируса С - HCV RNA). Серологические маркеры наиболее точно
позволяют судить о репликации вирусов. Вместе с тем, методики прямого
количественного определения вирусов (HBV DNA и HCV RNA) с помощью
полимеразной цепной реакции (ПЦР), свидетельствующие о репликации вируса,
сложны, требуют много времени и связаны с большими материальными затратами.
Косвенно о репликации вируса можно судить по активности процесса. Последняя
определяется выраженностью клинических симптомов, степенью повышения
активности аланинтрансферазы в сыворотке крови и по данным морфологического
исследования печени с помощью пункционной биопсии. Следует отметить, что
выраженная активность патологического процесса только тогда свидетельствует
о репликации вируса, когда в сыворотке крови или в ткани печени
обнаруживаются его маркеры. Можно так же отметить, что у 70% больных с
наличием антител к вирусу С наблюдается его репликация, то есть анти - HCV
сочетается с HCV RNA. Не всегда выраженность клинической симптоматики и
повышение активности аланинтрансферазы коррелируют с серологическими
данными о репликации вируса или с морфологическими признаками активности
процесса. Встречаются больные, у которых на основании серологических
исследований можно говорить о репликации вируса при стертой клинической
картине заболевания и нормальном уровне активности аланинтрансферазы в
сыворотке крови.
При отсутствии данных о репликации вируса, а также слабо выраженной
активности процесса (незначительно выраженная клиническая симптоматика,
повышение аланинтрансферазы менее, чем в 1,5 раза) от терапии интерфероном
можно воздержаться, несмотря на наличие в сыворотке крови маркеров того или
иного вируса. В подобных условиях существует так называемый "феномен
равновесия", когда агрессия вирусной инфекции в течение длительного времени
сдерживается защитными силами организма в основном за счет иммунологических
реакций. Это же касается и людей с "носительством" вируса. Лечение
интерфероном также не показано больным с отсутствием маркеров вирусов, в
том числе и при отрицательной полимеразной цепной реакции (HBV DNA и HCV
RNA), а также при отчетливой активности процесса, обусловленной
аутоиммунной реакцией (аутоиммунный гепатит). Необходимо проявлять
осторожность при назначении интерферона больным с хроническими
заболеваниями печени при наличии у них осложнений. Это особенно касается
циррозов печени вирусной этиологии, при которых возможна энцефалопатия,
портальная гипертензия с асцитом, синдром гиперспленизма, выраженный
холестаз.
Следующим вопросом, связанным с тактикой терапии интерфероном,
является уточнение его дозировки и длительности применения. Согласно данным
многочисленных отечественных и зарубежных исследований, оптимальная разовая
доза интерферона составляет 3 млн ME три раза в неделю при инфицировании
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6