вирусом С и 5-6 млн ME также три раза в неделю у больных с поражением
печени вирусом В или микст - инфекцией (В + С или В + D). При соблюдении
этих условий удается достигнуть, по данным серологических исследований,
элиминации вируса у 40-60% больных. Длительность лечения должна составлять
6 месяцев и более (12 и даже 24 месяца). Несмотря на такую длительность
лечения, возможны рецидивы заболевания в течение года. При проведении такой
тактики лечения препаратами интерферона, у значительного числа наблюдаемых
уже через 2 месяца после начала терапии исчезает клиническая симптоматика и
нормализуется активность аланинтрансферазы в сыворотке крови.
Эффект лечения, по данным серологических исследований, существенно
меньше при снижении разовой дозы до 2 млн ME и особенно до 1 млн ME или при
сокращении срока продолжительности лечения (до 3-х - 4-х месяцев). Такая
зависимость эффективности лечения от величины разовой дозы и длительности
проводимой терапии, по данным динамики клинической симптоматики и
активности аланинтрансферазы в крови, выражена значительно меньше. Можно
отметить, что при снижении разовой дозы интерферона до 2 млн ME и
сокращении сроков лечения до трех месяцев возрастает число рецидивов в
течение ближайшего года после окончания лечения по сравнению с результатами
при использовании более высоких доз и более длительной терапии.
При анализе (ретроспективном) случаев, где лечение интерфероном
оказалось эффективным (или неэффективным), было установлено, что существуют
клинические и вирусологические факторы, которые сочетаются с положительным
эффектом терапии. К ним относятся: женщины молодого возраста (до 35 лет);
исключение злоупотребления алкоголем и наркотиками; короткая
продолжительность заболевания (до года); отсутствие холестаза или
незначительные его признаки;
отсутствие данных ( в том числе гистологических), свидетельствующих о
наличии цирроза печени; не выраженный аутоиммунный компонент; высокий
уровень активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, низкий исходный
уровень титров HBV DNA или HCV RNA в сыворотке крови; отсутствие микст -
инфекции (В + С или В + D); определенный генотип вируса, в частности, 3-го
вируса С. При сочетании этих факторов эффект от лечения интерфероном
достигает 90% и более.
Лечение интерфероном, особенно в рекомендуемых дозах (3-6 млн ME 3
раза в неделю) в течение 6-12 месяцев и более, требует больших материальных
затрат. В связи с этим может быть поставлен вопрос о возможности уменьшения
разовой дозы препарата и (или) сокращения длительности лечения. Наличие
указанных выше благоприятных условий для эффективности действия интерферона
обычно сочетается со сравнительно быстрым исчезновением клинических
симптомов и нормализацией активности аланинтрансферазы в сыворотке крови. У
подобных больных это происходит через 1,5-2,5 месяца после начала лечения.
Практически после этого срока такие больные могут рассматриваться как
"носители вируса". Это дает основание уменьшить разовую дозу до 2 млн ME
или сократить срок лечения до 3-4 месяцев. Клинический опыт показывает, что
при наличии данных, указывающих на хороший прогноз интерферонотерапии,
сразу же может быть назначена разовая доза 2 млн ME три раза в неделю. Ее
следует повысить (до 3-х млн ME и более), если через 2 месяца после начала
терапии будет отсутствовать отчетливый эффект.
В настоящее время считается целесообразным комбинировать назначение
интерферона с другими препаратами. Такая тактика возможна или в
последовательном варианте, при котором другой препарат назначается до или
после применения интерферона, или в параллельном, когда одновременно с
интерфероном применяются еще и другие лекарственные средства.
Имеется достаточный клинический опыт, позволяющий рекомендовать за 15-
20 дней до назначения интерферона глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг в
сутки). Такая тактика последовательной терапии показана у больных с
хроническим вирусным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной
активностью (при высокой активности аланинтрансферазы в сыворотке крови,
превышающей норму в 2 и более раза). При такой тактике терапии проводится
быстрая ("внезапная") отмена преднизолона с последующим назначением
интерферона. За время приема преднизолона удается уменьшить активность
процесса, что подтверждается снижением уровня активности сывороточной
аланинтрансферазы, а внезапная отмена преднизолона приводит к стимуляции
иммунологической реактивности.
После окончания лечения интерфероном, независимо от его срока (3-6-12
месяцев), можно назначить лекарственные средства, которые объединяются
понятием "гепатопротекторы" (эссенциале, силибинин, адеметионин). Механизм
их защитного действия на печень в основном обусловлен влиянием на
антиоксидантную систему. Эссенциале и адеметионин назначаются первые 10-15
дней внутривенно капельно, а затем в виде капсул или таблеток на срок до 2-
х месяцев и более. Адеметионин более эффективен у больных, у которых
хронический гепатит сочетался с более или менее выраженным холестазом.
Кроме того, препарат обладает антидепрессивным влиянием, что особенно важно
для больных, у которых вирусный гепатит сочетается со злоупотреблением
алкоголем (в настоящем и прошлом). Адеметионин для внутривенного или
внутримышечного применения выпускается во флаконах, в каждом из которых
содержится 400 мг препарата (прилагаются ампулы с растворителем - 5 мл). В
каждой таблетке также содержится 400 мг катиона адеметионина. Обычно для
внутривенного (или внутримышечного) введения назначается по одному флакону
(реже два) в сутки, а после окончания парентерального введения препарата
лечение проводится дальше внутрь по одной таблетке два раза в день.
Параллельно с интерфероном могут быть назначены другие препараты, в
частности, из предложенных, наибольшим эффектом при хронических вирусных
гепатитах обладают рибавирин (по 1000-1200 мг в сутки в два приема) и
урсодезоксихолевая кислота (по 10 мг на кг веса в сутки в два приема). Оба
препарата назначаются также на длительный срок (6 месяцев). Эффект
урсодезоксихолевой кислоты связан с ее иммуномоделирующим влиянием, что
потенцирует действие интерферона.
Иная тактика терапии у больных с наличием аутоиммунного гепатита, при
котором не удается подтвердить наличие вирусной инфекции, но проявляются
выраженные иммунные сдвиги на фоне значительной активности патологического
процесса в печени и четкой клинической симптоматики. В подобном варианте
целесообразно назначение глюкокортикоидов в сочетании с
иммунодепрессантами. Начинать лечение следует с относительно небольших доз
преднизолона (20 мг в сутки) и азатиоприна (50 мг в сутки) на два приема.
Если в течение двух недель не наступает четкого клинического эффекта, то
следует повысить дозу преднизолона до 30 мг в сутки. При этом доза
преднизолона увеличивается в первую половину дня за счет повышения разовой
дозы или за счет сокращения интервала между приемами. При отсутствии
достаточного эффекта еще две недели повышается доза азатиоприна (25 мг 3-4
раза в день). Лечение глюкокортикоидами и азатиоприном должно быть при
аутоиммунном гепатите продолжительным (6 месяцев и более). После
исчезновения клинической симптоматики и отчетливой тенденции к нормализации
активности аланинтрансферазы (ее показатель не должен превышать норму
больше чем в 1,5 раза) можно снижать дозу преднизолона (по 5 мг каждые 10
дней до 15 мг в сутки) и азатиоприна (на 25 мг каждый месяц до отмены). При
наличии признаков холестаза (увеличение содержания билирубина в сыворотке
крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы) дополнительно может быть
назначена урсодезоксихолевая кислота (10 мг на кг веса в сутки).
Отдельно следует остановиться на лечении довольно большой группы
больных хроническим гепатитом как вирусной, так и не вирусной этиологии
(алкогольной, лекарственной, аутоиммунной) при наличии у них минимальной
активности процесса, а следовательно, и стертой или мало выраженной
клинической симптоматики, которая сочетается с незначительным повышением
активности аланинтрансферазы в сыворотке крови (не более чем в 1,5 раза
превышающей норму). Как было указано ранее, вероятность быстрого
прогрессирования процесса у подобных больных небольшая. Таким больным
наряду с общими лечебными мероприятиями (диетой, режимом, исключением
алкоголя, наркотических средств, ряда гепатотропных лекарств) целесообразно
использовать препараты с антиоксидантным действием (адеметионин,
эссенциале, силибинин, витамины С, Е), а также комбинации препаратов
растительного происхождения. Из последних наиболее удачным следует считать
"гепатофальк-планта", который состоит из сухого экстракта чертополоха,
чистотела и яванского турмерика. Активное действие чертополоха связано с
влиянием силимарина на мембраны печеночных клеток, чистотел обладает
спазмолитическим эффектом, яванский турмерик стимулирует желчеобразование.
"Гепатофальк-планта" назначается в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день
перед едой). Такая тактика лечения хронических гепатитов с благоприятным
течением требует диспансерного наблюдения за больными, особенно за теми из
них, у кого установлена вирусная этиология заболевания. Необходимо один раз
в 3 месяца (первый год), а затем один раз в полгода следить за динамикой
клинических симптомов, активностью аланинтрансферазы в сыворотке крови для
того, чтобы своевременно обнаружить возможное прогрессирование процесса,
требующее активного лечения интерфероном. При хорошем лабораторном
обеспечении, у больных хроническим гепатитом вирусной этиологии могут быть
проведены дополнительные исследования, позволяющие решить вопрос о
целесообразности лечения интерфероном или (и) антивирусными препаратами.
Это прижизненное морфологическое исследование печени (пункционная биопсия)
и полимеразная цепная реакция (ПЦР) . С помощью исследования биоптата
печени можно установить степень активности процесса значительно более
точно, чем по выраженности клинических симптомов и активности
аланинтрансферазы. Полимеразная цепная реакция дает возможность судить о
степени репликации вируса. Если с помощью исследования биоптата печени
удается подтвердить достаточную выраженность активности процесса, а по
данным полимеразной цепной реакции существенную репликацию вируса, то
антивирусную терапию (интерфероном и антивирусными препаратами) следует
проводить, несмотря на отсутствие выраженной клинической симптоматики и
наличие невысоких показателей активности аланинтрансферазы.
Тактика терапии больных циррозом печени зависит не только от этиологии
и активности процесса, но и от наличия и выраженности осложнений. При
установленной вирусной этиологии, наличии умеренно выраженной активности и
отсутствии клинически выраженных осложнений (портальной гипертензии,
энцефалопатии, гиперспленизма), можно провести терапию интерфероном без
предварительного назначения глюкокортикоидов. Так же, как и при хронических
гепатитах, наличие признаков холестаза является основанием для
дополнительного назначения урсодезоксихолевой кислоты.
У больных циррозом печени с наличием указанных осложнений, лечение
должно быть направлено на их устранение и (или) предупреждение последствий,
которые с ним связаны.
В первую очередь это касается портальной гипертензии и, в частности,
предупреждения кровотечения из расширенных вен и желудка. При портальной
гипертензии факторами риска кровотечений являются: расширение вен пищевода
и начального отдела желудка 2-3 степени (по данным эндоскопического
исследования); наличие в нижней части пищевода и желудке петехий и эрозий;
функциональное состояние печени (низкий показатель сулемовой пробы,
снижение содержания альбуминов в крови на фоне гипопротеинемии); состояние
свертывающей и антисвертывающей системы крови (коагулограмма). При наличии
указанных факторов риска необходима медикаментозная профилактика
кровотечений. Она предусматривает назначение бета-адреноблокаторов
(пропранолол по 20 мг 3 раза в день) в сочетании с блокаторами Н2-
гистаминорецепторов (фамотидин - 20 мг на ночь). Эти препараты необходимо
давать длительное время. У некоторых больных циррозом печени могут
встречаться противопоказания к применению пропранолола (брадикардия,
атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит). В таком
случае пропранолол можно заменить на нитраты (изосорбида динитрат по 10 мг
два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один раз в сутки).
При возникновении кровотечения больного необходимо госпитализировать в
палату интенсивной терапии, где проводятся срочная эндоскопия и
соответствующие лечебные мероприятия (переливание крови, октреотид,
кровоостанавливающие средства, хирургическое пособие). Длительно
существующая портальная гипертензия в сочетании с изменением онкотического
давления в крови и повышение содержания альдостерона приводят к развитию
асцита. Этому предшествует, как правило, стойкий метеоризм. Лечебные
мероприятия при асците предусматривают ограничение поваренной соли,
назначение диуретиков (фуросемид по 40-1 20 мг в сутки в сочетании со
спиронолактоном по 100-400 мг в сутки). Лечение асцита фуросемидом и
спиронолактоном следует начинать с малых доз (40 мг фуросемида и 100 мг
спиронолактона в сутки). Необходим контроль за количеством принятой
жидкости и количеством выделяемой мочи в сутки, а также ежедневное
взвешивание больного. Доза фуросемида и спиронолактона увеличивается каждые
3-4 дня до того, пока снижение веса больного не достигнет 400 г в сутки, а
количество выпитой жидкости будет соответствовать количеству выделенной
мочи. Если такого эффекта не удается достигнуть при дозе фуросемида 1 20
мг, а спиронолактона 400 мг в сутки, то асцит считается рефракторным, и
приходится прибегать к парацентезу с удалением жидкости из полости живота с
внутривенным введением раствора альбумина (6-8 г на один литр удаленной
жидкости). При повторном накоплении жидкости приходится прибегать к
наложению шунтов.
У каждого третьего больного с циррозом печени наблюдаются более или
менее выраженные клинические симптомы энцефалопатии - синдрома,
объединяющего неврологические и психоэмоциональные нарушения, обусловленные
метаболическими нарушениями в центральной нервной системе. Последние
связаны с печеночной недостаточностью и, в частности, с влиянием аммиака,
фенолов, токсинов энтеробактерий. Энцефалопатия проявляется сначала
эйфорией, затем депрессивным синдромом, замедленной речью, тремором пальцев
рук, изменением почерка. Затем появляются сонливость, неадекватность
поведения, нарушение сна, изменения электроэнцефалограммы. Часто печеночная
энцефалопатия провоцируется электролитными нарушениями (следствие
применения больших доз диуретиков, поноса, рвоты), кровотечениями,
инфекцией, алкогольными эксцессами. Лечебные мероприятия при энцефалопатии
предусматривают исключение (или ликвидацию) указанных выше факторов,
ограничение (до 40 г в сутки) белка, антибактериальные средства внутрь для
подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г в сутки, метронидазол по
0,25 г 3 раза в сутки в течение 10-15 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в
день до послабляющего эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на
150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6
раз в сутки.
Гиперспленизм - синдром, при котором увеличение селезенки сочетается с
развитием фиброадении и, как следствие этого, возрастает одна из функций
селезенки - захват из крови эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Это
ведет к их уменьшению в периферической крови (тромбоцитопения,
гранулоцитопения, анемия). Лечение синдрома гиперспленизма, который часто
сопутствует циррозу печени, проводится преднизолоном (20-25 мг в сутки в
течение 15-20 дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 10 дней) под
контролем картины крови. Одновременно можно назначить пентоксил по 0,2 мг
три раза в день, особенно если гиперспленизм проявляется выраженной
гранулоцитопенией. Отсутствие эффекта от консервативного лечения ставит
вопрос о хирургическом вмешательстве (спленоэктомии).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
