РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.
Преподаватель Андрейцева О. И.
Реферат
Тема: «Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой».
Выполнил студент V курса
лечебного факультета
511а гр. Крат В.Б.
Москва
1998
Механическая желтуха является одним из самых частых осложнений
калькулезного холецистита. Причины появления желтухи при этом широко
распространенном заболевании многообразны, но в большинстве случаев
она является следствием органических поражений внутрипеченочных
желчных протоков. Обтурационную желтуху при калькулезном холецистите
чаще всего вызывают камни желчных протоков, рубцовый стеноз большого
сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) и индуративный панкреатит,
сдавливающий дистальный отдел общего желчного протока. Нарушая
проходимость желчных протоков, эти причины ведут к застою желчи,
желчной гипертензии и холемии. Кроме того, при калькулезном
холецистите желтуха может быть следствием перихоледохеального
лимфаденита, первичного склерозирующего холангита, глистной инвазии,
гемобилии, а также может возникнуть при воспалительном процессе -
холангите и гепатите, нередко сопутствующем острому холециститу.
Клиника калькулезного холецистита, осложненного механической
желтухой.
Клиническая картина калькулезного холецистита осложненного
механической желтухой чрезвычайно многообразна, что объясняется
существованием различных причин, вызывающих обтурацию желчных
протоков, тяжестью и длительностью желтухи, а также нередким сочетанием
обтурационного холестаза с острым панкреатитом, гнойным холангитом
или острым панкреатитом. Но при всем разнообразии клинической
симптоматики калькулезного холецистита, осложненного механической
желтухой, прослеживается ряд особенностей, который позволяет выделить
следующие формы этого заболевания: желтушно-болевую, желтушно-
панкреатическую, желтушно-холецистную, желтушно-безболевую и желтушно-
септическую.
Желтушно-болевая форма – это наиболее частая форма клинического
проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненной
механической желтухой. Основными клиническими симптомами ее являются
боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.
Боль при этой клинической форме заболевания возникает внезапно и
носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные,
локализуются в правом подреберье и эпигастральной области,
иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область. Приступ
желчной колики длится несколько минут и часов, а иногда бывает
затяжным и продолжается более суток. Чрезмерно интенсивные боли в
животе, наиболее характерные для закупорки камнем БСД и
преампулярного отдела желчных протоков, авторы объясняют спастическим
сокращением мускулатуры желчного пузыря, внезапно возникающей
гипертензией и растяжением желчных протоков, а также травмой БСД и
выраженным спазмом его мышечного сфинктера.
Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной
колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает
многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит
рефлекторный характер.
Для желтушно-болевой формы заболевания характерно также повышение
температуры тела до 38-39(С и резкий озноб, возникающий во время
приступа. Лихорадка и озноб проявляются у большинства больных и
прекращаются тотчас после прохождения приступа. Полагают, что
происхождение приступа связано с возбуждением центральной
теплорегуляции, либо с обострением воспалительного процесса в
желчных протоках и бактериемией.
Желтуха – наиболее яркий и постоянный симптом заболевания. Она
появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа. В
большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и
прогрессирующий характер, причем чаще всего это наблюдается при
вколоченных камнях дистального отдела общего желчного протока и
ущемления камня в БСД. Желтуха быстро проходит, если заболевание
не осложняется холангитом.
После купирования болевого приступа состояние больных остается
удовлетворительным. Частота пульса находится в пределах нормы или
имеет тенденцию к брадикардии. Живот при пальпации определяется
мягким и безболезненным. У большинства больных желчный пузырь не
пальпируется, а печень не увеличена. Классические симптомы Ортнера,
Мерфи, Георгиевского-Мюсси – при этой клинической форме обычно
отрицательные.
Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для
ущемленного камня и рубцового сужения БСД, редко наблюдается при
протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока на
почве индуративного панкреатита. Общность двух протоковых систем
определяет симптоматику заболевания, которая включает в себя
симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита.
Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении
камня в БСД обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной
железы. Но к развитию острого панкреатита может привести не только
рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с повышением
внутрипротокового давления, что может иметь место при закрытии
камнем устья протока или сдавлении им межпротоковой перегородки.
Существует два варианта проявления желтушно-панкреатической
калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. При
первом варианте явления острого панкреатита возникают тотчас после
приступа желчной колики, и в этом случае в клинической картине
заболевания преобладают симптомы острого панкреатита, маскирующие
клинику ущемленного камня и стеноза БСД. При втором варианте
острый панкреатит развивается после повторного приступа желчной
колики и на фоне уже возникшей желтухи. В этом случае симптомы
острого панкреатита появляются на фоне симптомов обтурационной
желтухи и не маскируют их.
Ведущим симптомом этой формы заболевания являются боли, который
при первом варианте течения, которые при первом варианте течения
заболевания принимают постоянный характер с момента развития
приступа, а при втором варианте - после повторного приступа
желчной колики. Боли обычно локализуются в верхней половине живота
или носят опоясывающий характер. Они сопровождаются тошнотой и
повторной рвотой. Желтушное окрашивание появляется через 12-24 часа
с момента развития приступа. Желтуха быстро нарастает в
интенсивности, что в некоторой степени связано со сдавлением общего
желчного протока головкой поджелудочной железы. У больных
наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает темно-бурый оттенок,
а кал обесцвечивается. Язык сухой и обложенный. Пальпаторно
определяется значительная болезненность в правом подреберье и
эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Здесь
наблюдается локальное напряжение мышц, а при наличии выпота в
брюшной полости выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Как правило,
определяются симптомы острого панкреатита: Воскресенского и Мейо-
Робсона.
В диагностике этой формы калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой, наряду с определением в крови содержания
билирубина и активности ферментов печени и амилазы в моче.
Основанием для выделения желтушно-холециститной формы послужили
многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с
обтурационным холестазом, причем чаще всего на почве холедохолитиаза
и стеноза БСД. Существует мнение, что определяющим фактором в ее
происхождении является острый холецистит, вызывающий закупорку
общего желчного протока камнем в связи с воспалительным отеком
желчных протоков или рефлекторным спазмом сфинктера Одди. Считают
также, что в основе развития острого холецистита и обтурационной
желтухи лежит первичная закупорка желчного протока камнем,
приводящая к застою желчи и обострению инфекционного процесса в
желчном пузыре.
Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии,
являются боли в правом подреберье и эпигастральной области,
мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера
и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц брюшной стенки
удается пальпировать напряженный и резко болезненный желчный
Страницы: 1, 2, 3
