пузырь. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз и сдвиг

лейкоцитарной формулы влево.

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие

указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший появлению

желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного

состояния больного. Иногда появлению ее предшествует кратковременный

озноб и повышение температуры тела до 38-39(С, что может быть

связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтурации

желчного протока. Живот у больных остается мягким и безболезненным,

желчный пузырь не пальпируется. Печень вначале не пальпируется, а

по мере нарастания холестаза увеличивается.

В основе желтушно-септической формы заболевания лежит нарушение

оттока желчи в кишечник вследствие полной или частичной обтурации

желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции, что быстро

приводит к развитию гнойного холангита, нередко осложняющегося

образованием абсцессов в печени и сепсисом. Это одна из самых

тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высокую летальность.

Клиническая картина желтушно-септической формы заболевания

достаточно яркая. Заболевание начинается остро с появления сильных

болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо

или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой,

рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-

39(С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз

в сутки; температура принимает гектический характер. Вскоре

появляется желтуха кожи склер, интенсивность которой постепенно

нарастает.

Общее состояние больных обычно тяжелое. Больные апатичны,

сонливы, может быть спутанное сознание и дезориентация. Пульс

учащается до 100-120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий,

болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в

размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения

брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий

лейкоцитоз до 18-25(109/л и выше. В биохимическом анализе крови

выявляются гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз,

щелочной фосфатазы и альдолазы. Уменьшается диурез. В клиническом

анализе мочи обнаруживают белок и цилиндры.

При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация,

может развиться септический шок, острая печеночная, почечная, а

также сердечная недостаточность. Этим больным показано срочное

оперативное вмешательство с наружным дренированием желчных протоков

и проведение интенсивной терапии, включая целенаправленную и

адекватную антибактериальную терапию.

Установление точного диагноза затрудняет сходная симптоматика

вышеприведенных форм калькулезного холецистита, осложненного

механической желтухой неопухолевого генеза, а также сходство с

клинической картиной механической желтухи опухолевого происхождения и

вирусным гепатитом, что требует уточнения диагноза с помощью

специальных методов диагностики.

Инструментальные методы исследования.

Из инструментальных методов диагностики калькулезного холецистита

в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости,

диагностическая точность которого составляет при остром холецистите

89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не только

установить наличие острого холецистита, осложненного механической

желтухой, но и уточнить воспаления желчного пузыря и характер

желтухи. Использование метода становится особенно ценным, когда

острый холецистит протекает под маской «острого живота» или острого

панкреатита. Располагая точной информацией о форме острого

холецистита и распространенности воспалительной процесса,

представляется возможным определять лечебную тактику и решать

вопросы о сроках операции.

Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех

признаках: 1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой,

называемой акустической тенью; 2) отсутствие тени желчного пузыря и

появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью; 3)

наличие фокальной эхо-структуры не дающей акустической тени.

Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза

является расширение желчных протоков. На основании одного лишь

этого эхографического признака можно предположить обтурационный

характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине.

Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у

тех больных, у которых при сканировании в желчных протоках

выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии камня.

Заключительным этапом диагностического обследования больных с

механической желтухой является оценка состояния поджелудочной железы.

При сканировании преследуют две цели: диагностика рака как

возможной причины заболевания и выявления сопутствующего острого

панкреатита и определение тяжести процесса.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные

диагностические возможности УЗИ обуславливают необходимость дополнения

его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков

(ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность

применения неоперативных методов разрешения желтухи.

Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для

диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных

протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и

двенадцатиперстной кишке.

Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного

камня и рака БСД. Диагностика ущемленного камня базируется на

прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым

эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня

непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко.

Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим

признакам: увеличение БСД в размерах до 1-1,5 см., выбухание его в

просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке

сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и

фибринозного налета. При ущемленном камне устье БСД зияет или не

дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака БСД обычно не вызывает

затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или

узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с

участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в

просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает

контактная кровоточивость. Диагноз рака БСД подтверждается

цитологическим исследованием биопсийного материала.

Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической

ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и улучшило

решение диагностических задач при заболеваниях органов

гепатодуоденальной зоны. Так как абсолютных противопоказаний для

выполнения ЭРХПГ при внепеченочном холестазе не существует, то для

своевременного установления диагноза и выбора метода лечения ее

нужно производить у каждого больного с подозрением на

обтурационную непроходимость желчных протоков. Опыт применения ЭРХПГ

показал высокую эффективность метода в выявлении причин механической

желтухи, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-

функционального состояния билиопанкреатической системы. Ранняя

диагностика заболевания с помощью этого первоочередного

рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально

решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки

обследования больного.

Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных

протоков является ценным методом диагностики при обтурационном

холестазе. Будучи достаточно сложной процедурой и имея множество

осложнений, ЧЧХ должна проводится в хорошо оснащенной операционной

опытными специалистами. К ЧЧХ прибегают в случаях, когда данные

клинико-лабораторных и других методов исследования не позволяют

дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной; когда не

установлена природа и уровень обтурации внепеченочных желчных

протоков, а уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу

ряда причин не представляется возможным; если у больных с

длительной закупоркой желчных протоков имелась выраженная

холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно

сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными

мероприятиями.

ЧЧХ, являясь точным методом диагностики заболеваний,

осложняющихся механической желтухой, по диапазону своих

диагностических возможностей она равноценна интраоперационной

холангиографии, что исключает выполнять холангиографию во время

Страницы: 1, 2, 3