Анаэробная инфекция в хирургии
Минск 1997
Содержание:
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
Историческая справка
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,
назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов
подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная
инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная
гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати
известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от
анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале
'Клиническая хирургия' за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от
газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой
подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным
представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще
недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со
стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-
патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой
требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными
бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета
анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева
материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый
стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его частота около 4%. Более
века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы,
посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в.
клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в
равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами
выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней.
Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы.
2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и
ботулизм.
3-я группа объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей,
которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в
представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный
опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом
ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена,
вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум
перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум
спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя
тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и
высокая летальность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть
встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует
гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов,
которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют
представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки),
Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки),
Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными
инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не
являются редкостью и часто не обладают какой -либо клинической
уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных
хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными
проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых
процессов с неблагоприятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока
мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями
работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций,
протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они
вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной
микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы
принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,
когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм
долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов
является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
Распространенность патогенных анаэробов.
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной
микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз
больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный
тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из
анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка- основное место
обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого
окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля
кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего
0,1-0,45.
Патогенез инфекций
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:
1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды /Этот
потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляет сумму всех
окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющих место в данной
ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно
что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень
опасным фактором.
2. Безкислородная атмосфера.
3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких
тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых
тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он
составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам
/способствуют созданию безкислородной среды/.
Факторы патогенности
1. Специфические токсические вещества.
1. Ферменты
3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению
тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже
выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы
болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом
патогенетических особенностей.
Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще
встречаются анаэробы. Это:
1. Хирургия желудочно-кишечного тракта
1. Челюстно-лицевая хирургия.
1. Нейрохирургия
1. ЛОР заболевания
1. Гинекология
1. Инфекции мягких тканей.
Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%.
Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной
полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции -
100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.
Клинические особенности анаэробных инфекций
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные
клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием
анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются
особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером
поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного
окисления тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был
известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига
клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали
приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют
неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет
абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного
поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани
серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,
коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий,
нередко диффузно- пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном
нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет.
Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более
отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном
метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан.
Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей -
крепитация. Этот симптом не частый. б/ рентгенологически определяемый
уровень на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций
эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам
естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно
удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и
повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и
человека, а также на кисти после удара по зубам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается
выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных
бактерий не соответствует видимому под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие
анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические
Страницы: 1, 2
