данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно

важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам

делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не

соответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и

течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей.

Инфекция может преимущественно локализоваться в

1. подкожной клетчатке,

1. фасции,

1. мышцах,

4. поражать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена.

Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения.

Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения

подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за

пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами

расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным

запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной

клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких

сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране

расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого

экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным.

Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом

часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые,

вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от

клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная

токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие,

тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый

экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов

кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии

неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания

обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны,

субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная

инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае

имеет место выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и

неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых

пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания

серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом

многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной

инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение

лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции.

Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями.

Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико-

этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается

утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной

инфекцией, гнилостной инфекцией и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто

запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота

хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде

диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения и идентификации

неклостридиальной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется

специальное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентироваться на

результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную

хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно получить в среднем в течение 1

часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение результатов

микроскопии нативного мазка с результатами бак. посевов отмечено в 71%

наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о

наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии

анаэробных кокков. При бак. исследовании, анаэробные микроорганизмы

обнаружены у 82% больных при наличии клинических данных, что

свидетельствует о высокой степени корреляции клинических и

бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных

анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию. Что касается самих

неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3

различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущей роли

мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследований и

дополнительных исследований.

Газожидкостная хроматография

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе

метаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененные ткани

летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую,

изоввалериановую и др., в то время как аэрробные микроорганизмы подобных

соединений не об- разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть

обнаружены с помощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о

наличии анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-

робов, но и об их метаболической активности и, следовательно, о реальном

участии анаэробов в патологическом процессе.

Выделение анаэробов в лаборатории

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в

анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1/ Исключить случайное

загрязнение; 2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

ала. Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспортировке

материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованных

флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе.

Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение

бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на

10% из углекислого газа, можно использовать один азот.

Лечение

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда подходит

высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальной

химиотерапии надо быть щедрым при назначении доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным

использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной

инфекцией. Большинство авторов считает, что при установлении клинического

диагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке. В

публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе

хирургического лечения.

По мнению института хирургии им. Вишневского, учреждения, имеющего пожалуй

наибольший опыт в лечении подобных больных, решающим фактором является

срочное оперативное вмешательство. Его надо выполнять при первом подозрении

на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного

бактериального исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия

антибиотиков недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению

инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и

риска оперативного вмешательства.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве

оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет

ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное

значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке

очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные

операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из

радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных

тканей. Во время оперативного вмешательства не- обходимо произвести широкое

рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей

всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной

клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой

поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко

развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под- шить отдельными

швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую

аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком

ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не

удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу

же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к

прогрессированию заболевания. Хирург должен руководствоваться принципом

радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным

путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции

обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимо

ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их

ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется

использовать осмотически активные мази, до перехода раневого процесса во П

фазу. В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса

/обычно 8-11 сутки целесообразно закрывать рану путем наложения ранних

вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику мягкими

тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия.

Идеальным условием для проведения направленной АБ—терапии считается знание

возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание

в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным

контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным

является выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их

чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу немногим хорошо

оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на

публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что

инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют

одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов.

Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и

в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных

и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является

клиндамицин /далее С/. Поэтому он рекомендуется для эмпирического

применения при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинство таких

инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами.

Например, криндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен

назначаться только при назначении препаратов специфических в отношении

анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампицин, линкомицин, хотя

последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На

грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует

бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его

заменителем является эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и

фузобактерии и поэтому для лечения этих инфекций применение его не

рекомендуется. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До 2мес. 25-

60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин/ /Бельгия/ -

также эффективный антибиотик против анаэробных кокков и палочек. Ф.в.

флаконы по 1 г. Доза для детей: 50 -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м.

Линкоцин /содержит линкомицин/ - также эффективен, против кокков и палочек

анаэробных. Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения.

/Ф.в. капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную

микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы.

Метронидазол - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует

бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На

грамположительные формы бактерий метранидазол также действует, но

значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5

мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно

клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию

с аминогликозидами при лечении

анаэробной инфекции. Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,

связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к

нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых составляет

0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки. Флагил

/метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метронидазола в плазме после в/в

ваведенияя примерно равна той, которая достигается оральным и ректальным

способами его применения, поэтому парентеральное введение не имеет

преимуществ, когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая

дорогостоящая и малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех

достоинствах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало

токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его

тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы - орнидазол,

тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также

карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного

действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. В

комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной ГБО.

Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что оно

помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и

антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в

специальном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не отмечено специфических

эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовой

гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологией могут

находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу

не всегда представляется возможность установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная терапия анаэробных

инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного,

патогенетического и симптоматического характера. Лечебные меры должны

носить общий и местный характер, а их ядро составляют своевременные и

полноценные операции, АБ- терапия. Весь процесс ведения больного с

хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов.

1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По- лучение

точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в

идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар

/отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на

разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция

гомеостаза больного.

3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО.

Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда бысто и

правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у

тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7

дней можно приступить к наложению швов.

4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврехностей.

Летальность при неклостридиальной инфекции по литературным данным

составляет от 48 до 60 %. Данные института Вишневского - 16 %.

Страницы: 1, 2