Якутский Государственный университет им.М.К.Аммосова.
Медицинский институт
Педиатрический факультет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
История болезни
Черемкин.В.А.
ВПС - С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной
перегородки.
Выполнил: ст.гр.ПФ-305-1
Макаров.С.Н.
Проверила: Сосина.С.С.
I. Паспортная часть
Ф.И.О: Черёмкин Василий Алексеевич
Возраст: 41
Пол: М
Дата и год рождения: 28 августа 1962 г.
Адрес место жительства:
Место работы: ДЭС, механизатор
Дата поступления: 20 ноября 2003 г.
Порядок поступления: Направление
Кем направлен: Центральная улусная больница.
Диагноз при поступлении: ВПС
Диагноз клинический: ВПС
Окончательный диагноз: ВПС Дефект межпредсердной перегородки.
Сопутствующие заболевания: хронический гломерулонефрит,
гастрит,____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Анамнез Заболевания (anamnesis morbi)
При поступлении жалобы на боли в области сердца при физической нагрузке,
одышку- инспираторную (усиливающаяся при физической нагрузке, и при ходьбе
по лестнице).
Считает себя больным в течении последних 5-6 лет, появлялись колющие
боли за грудинной области и в сердце при физической нагрузке уменьшающейся
в покое ,одышка при подъёме по лестнице. Обращался к врачу. Получал
амбулаторное и стационарное лечение. После лечения отмечал улучшение, но
боли в сердце периодически отмечал , а одышка стала появляться у же при не
большой физической нагрузке, стал отмечаться выраженный цианоз, носогубного
треугольника.. Направлен в стационар в НЦМ для обследования и подготовки к
оперативному лечению.
Анамнез жизни (anamnesis vitae).
Родился в Вилюйске 4 ребёнком, рос и развивался в соответствии своего
возраста, перенесённых детских заболеваний не помнит. В школу пошёл в 7
лет, окончил 10 классов, в умственном развитии не отставал, учился
нормально.
В 1980 году после окончания школы пополнил ряды советской армии.
В 1983 году после прихода с Армии, работал грузчиком.
Перенесенные заболевания:
1995 году травмировал руку- посттравматическая деформация четвертого
пальца правой руки.
1999 году лечился стационарно у себя в деревне, по поводу своего порока.
2000 году поступил в кардиологическое отделение Городской клинической
больницы. По направлению своего участкового терапевта.
Он ежегодно проходил курс лечения, в стационарах кардиологического
отделения
Аллергический анамнез
Аллергическая реакция на что либо отсутствует.
Наследственность
Наследственными заболеваниями в семье ни кто не болел
Вредные привычки
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Жилищно-бытовые условия
Живут в деревянном частном доме с печным отоплением, температура в доме
нормальная. Туалет находиться на улице(10-15 метров от дома), имеют свой
огород.
Объективное исследование
Рост: 161 см.
Масса: 60 кг.
Окружность гр.кл: 98 см.
Общее состояние: ср.ст.тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостеническое (пропорциональность
основных частей тела, грудная клетка
конической формы, лопатки плотно
прилегают к грудной клетке, прямой
эпигастральный угол(~90 є).
Выражение лица: обычное.
Антропометрические исследования:
. Росто-весовой показатель: М*100/Р=60*100/161= 37,2
В норме 37-40.
. Рост и окружность грудной клетки: О*100/Р=98*100/161= 60,8
Если < 50, то узкогрудый.
. Индекс «Пинье»: Р-(О+М)=161-(98+60)= 3
В норме ~ 20.
Кожные покровы: смуглой окраски, не имеет патологических элементов, ярко
выражен цианоз (cyanosis) носогубного треугольника, в особенности кончик
носа преобладает синюшный оттенок. Температура (~36,7 є) и влажность в
норме. Имеется рубец после травмы на 4 пальце правой руки. Тургор
(упругость) нормальный, собранная в складку кожа быстро расправляется.
Видимые слизистые: слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет.
Слизистая ротовой полости розовая, влажная блестящая, гиперсаливации нет.
Конъюнктива чистая, склеры глаз более иктеричны.
Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя
нормальное, равномерное. Толщина кожной складки вместе с подлежащей
клетчаткой равна ~1cm..
Костная система: грудная клетка имеет ассиметричное строение, верхний
плечевой пояс с левой стороны более выше относительно левой стороны, при
пальпации без болезненны, деформация 4 пальца правой руки при пальпации без
болезненно, кости черепа, таза, не имеют видимых деформаций, безболезненны
при пальпации. Очагов размягчения костях не найдено. Суставы обычной
конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движение в
суставах в полном объёме. Обнаружено искривление позвоночника грудного
отдела выпуклостью назад – кифоз (не ярко выражен).
Мышечная система: пальпация отдельных мышечных групп безболезненна, сила
мышц достаточная, тонус сохранен, активные движения в полном объёме.
Лимфатические узлы: Пальпируются следующие группы лимфатических
узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы
лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов
безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Дыхательная система: Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре имеется имеет ассиметричное строение, верхнего плечевого пояса
с левой стороны, где более выше относительно левой стороны, при пальпации
без болезненны. ЧДД=17. Пальпаторно эластичность грудной клетки
сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится
одинаково. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне,
высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и
слева 3.7 см от ключицы. Поля Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .
|Нижние границы легких: |справа |слева |
|парастернальная линия |5 межреберье | |
|срединноключичная линия |6 межреберье | |
|переднеподмышечная линия |7 межреберье | |
|среднеподмышечная линия |8 межреберье |8 межреберье |
|заднеподмышечная линия |9 межреберье |9 межреберье |
|лопаточная линия |10 межреберье |10 межреберье |
|позвоночная линия |11 ребро |11 ребро |
Подвижность нижних границ:
Средняя и задняя подмышечная линия = 6,5 см.
Пальпация : Голосовое дрожание проводиться одинаково в симметричных
участках грудной клетки.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии над симметричными участками
передних , боковых и задних поверхностей лёгких перкуторный звук
одинаковый – ясный лёгочный .
Аускультативная картина: Дыхание над всей поверхностью легких
везикулярное. Выслушивается бронхиальное дыхание над передней поверхностью
гортани в области щитовидного хряща. Бронхофония одинакова по всем
легочным полям при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
На рентгенограмме обнаруживается так же расширение легочной артерии и
усиление легочного рисунка.
Сердечно сосудистая система: При осмотре "сердечный горб" не
определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок
определяется на 3 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 и 6
межреберье слева. Площадь верхушечного толчка = 1,9 кв.см. В положении на
левом боку верхушечный толчок смещается влево на 1,5 см , а на правом боку
– вправо на 1 см.. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. На основании
сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
| |слева |сверху |справа |
|относительной |на 3 см кнаружи от |3 межреберье |на 1 см |
| |срединноключичной |слева |кнаружи от |
| |линии слева | |правого края |
| | | |грудины |
|абсолютной | |4 межреберье |по левому |
| | |слева |краю грудины |
Пульс: Одинаковый (pulsus aequalis), ритмичный (pulsus regularis ) ,
слабого наполнения (pulsus inanis), и напряжения.(pulsus parvus).
Эластичность стенки сосуда сохранена.. Дефицита пульса нет .
Поперечник сердца=?
Аускультация: Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.
Выслушивается систолический шум в третьем- четвёртом межреберье слева у
грудины.
Страницы: 1, 2, 3
