системы. Раненых с повреждением костей черепа (непроникающие и проникающие
ранения) после рентгенологического исследования направляют в операционную.
Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения
подлежат одномоментной радикальной первичной хирургической обработке,
которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или
нежизнеспособных тканей.
Противопоказания к первичной обработке черепно-мозговой раны:
несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся обширными разрушениями
черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов);
выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и глотания;
кома или преагональное состояние. Операцию на черепно-мозговой ране при
наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного
ранения — груди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего
заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его
состояние улучшится.
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 25
0.00—50 000 ЕД канамицина производят экономное иссечение краев раны мягких
тканей. Если кости черепа целы и нет оснований подозревать наличие
внутричерепной гематомы, то обработку раны мягких покровов черепа
желательно заканчивать наложением глухого шва, оставляя в необходимых
случаях на 1 сут резиновый выпускник — полоску между швами.
При повреждении кости производят трепанацию с расширением
травматического дефекта до появления неизмененной твердой мозговой
оболочки. После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую
оболочку. При наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ложечкой.
Сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их следует
удалять изогнутым под углом зондом, ложечкой или аспирировать отсосом, на
конец которого надевают мягкий катетер.
Кровотечение из оболочечных сосудов, ветвей средней оболочечной
артерии останавливают путем их обшивания. Кровотечение из венозных синусов
и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или
апоневроза, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем
фиксировать 2—3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительных
разрывах стенки венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего
и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как временная мера
допускается тампонада синуса марлевой полоской или оставление в ране
кровоостанавливающего зажима. Следует помнить, что синусное кровотечение
заметно уменьшается при значительном подъеме головного конца операционного
стола. Гемостатическую губку (предпочтительнее с канамицином) применяют при
диффузном кровотечении или при просачивании крови из-под кости.
Дефект черепа может оказаться очень маленьким, округлой формы (от
стального шарика) или иметь крестообразную форму (от стрелки), в который не
войдут бранши кусачек при трепанации. В таких случаях необходимо вблизи от
дефекта наложить фрезевое отверстие и из него произвести резекцию кости,
включая участок ее с травматическим дефектом. В других случаях возможно
наличие в дефекте кости застрявшей металлической стрелки. Удаление такой
стрелки за стабилизатор возможно после ориентирования врача в топографии
операционного поля с тем чтобы исключить повреждение острием стрелки
сагиттального или поперечного синуса или места их слияния. При подозрении
на повреждение синуса необходимо недалеко от торчащей из кости стрелки
наложить фрезевое отверстие и из него произвести циркулярную резекцию кости
вокруг инородного тела. В последнюю очередь удаляют стрелку и возникшее
синусное кровотечение останавливают в благоприятных условиях расширенного
операционного поля.
При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны
быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция
может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые
осложнения. Оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для
диагноза подоболочечной гематомы. При этих показаниях твердую мозговую
оболочку вскрывают подковообразно или крестообразно.
При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в
твердой мозговой оболочке, вслед за трепанацией кости следует приступить к
опорожнению содержимого раневого канала в мозге. Вначале пинцетом с
необходимой осторожностью удаляют отломки кости, заполняющие дефект в
твердой мозговой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой
своеобразной «пробки» создает условия для более свободного оттока из
раневого канала. Затем раневой канал промывают теплым изотоническим
раствором натрия хлорида из мягкого резинового баллона. Эффективно
применение отсоса.
Следующий этап операции — искусственное повышение внутричерепного
давления у раненого с тем, чтобы костные отломки, остатки детрита и крови
переместились из глубинных отделов раневого канала в поверхностные, откуда
их легко удалить. Это достигается при покашливании или натуживании, если
раненый в сознании, или кратковременным сдавлением яремных вен, если
оперируемый находится в бессознательном состоянии.
Немаловажной задачей является извлечение из мозга металлических
инородных тел — ранящего снаряда. В военно-полевых условиях нельзя ставить
задачей поголовно у всех раненых извлекать из мозга инородное тело.
Стальные шарики часто производят внутричерепной рикошет («биллиардный
эффект») и образуют весьма причудливый ход в мозге. Металлические стрелки,
деформируясь во время прохождения через кость, могут располагаться в
стороне от основного раневого канала. Поэтому при строгой оценке
рентгенограмм черепа (в двух проекциях) можно удалять лишь доступные
инородные тела, т. е. неглубоко расположенные — глубиной до 5—6 см.
Особенно это относится к мелким отломкам металла или стальным шарикам, так
как найти их в мозге очень трудно. Крупные инородные тела, расположенные в
зияющем, большого диаметра раневом канале, найти и удалить значительно
легче.
Для извлечения инородных тел пользуются изогнутым-носовым пинцетом,
имеющим на конце площадку (с насечками) или, что предпочтительнее,— штифт-
магнитами, обладающими большой притягивающей силой.
Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является
полное удаление костных отломков и доступных металлических и других
инородных тел.
После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым
антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2—3 мин марлевый
шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для остановки
паренхиматозного кровотечения. После удаления шарика становится заметна
восстанавливающаяся пульсация мозга.
В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой
оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек ее с поверхностью мозга
(которые образовались вокруг дефекта) и не создать условий для
распространения инфекции в подоболочечные пространства.
Вопрос о наложении на рану глухого шва решается, строго индивидуально
в зависимости от состояния раненого, сроков обработки и радикальности
произведенной операции. Основными условиями для наложения первичных швов
являются радикальная, бережно произведенная первичная обработка черепно-
мозговой раны, в ранние после ранения сроки (1—3 сут), отсутствие видимых
воспалительных изменений в ране, профилактическое применение антибиотиком
широкого спектра действия и возможность госпитализации оперированного на
месте на весь период ранних реакций и осложнений (т. е. в течение 3 нед). В
сомнительных случаях следует оставлять между швами резиновые выпускники или
создавать вакуумный дренаж или накладывать долгосрочную повязку — тампон
типа Микулича. Обработка сочетанных повреждений черепа, придаточных пазух
носа и уха имеет некоторые особенности. При непроникающих ранениях лобной
пазухи, т. е. при сохра- нении целости ее церебральной стенки, следует
очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, тщательно выскоблить
слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая
трубка) я наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа
через 6—8 дней.
При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают
поврежденную лобную пазуху: удаляют ее содержимое, скусывают костные
стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и
временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси
водорода, а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше.
Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы
прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную
повязку Микулича.
При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале
производят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением
звукопроводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат
под повязками с целью эпидермизации заушной раны.
После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано
применение антибиотиков с профилактической или лечебной целью.
Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не
являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или
полусинтетических пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин,
метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение
сульфадиметоксина (по 0,5 г 2 раза в день).
Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-
мозговой раны — тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться
защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что
предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции Нередко у таких
раненых развивается пневмония. При нарушении психики раненый может сорвать
повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение
упасть из постели. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или
выбухающим в ране мозговым веществом - с пролапсом или протрузией мозга. В
таких случаях выбухающий участок мозга должен быть огражден от возможно:
дополнительной травмы с помощью ватно-марлевого «буб-лика». Раненых в
череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, следует кормить
высококалорийной пищей, часто, малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.
Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями
позвоночника и спинного мозга
Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе
пострадавшего и обеспечении ему по возможности щадящей эвакуации.
На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют
транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при
ранениях позвоночника. По показаниям осуществляют противошоковую терапию.
В случае асфиксии центрального происхождения раненого интубируют или
производят трахеостомию. При задержке мочеиспускания прибегают к
катетеризации мочевого пузыря.
На этапе квалифицированной хирургической помощи при наличии
травматического шока проводят комплексную противошоковую терапию.
На этапе специализированной помощи пострадавших делят на следующие
основные группы:
1) с явлениями сдавления спинного мозга гематомой или костными осколками
(подлежат операции);
1) в состоянии травматического шока (их направляют в иротивошоковую палату
для проведения соответствующей терапии); 3) все остальные пострадавшие с
сотрясением, ушибом или разрушением спинного мозга, а также с вывихами и
тяжелыми переломами позвоночника (при первой возможности их эвакуируют в
госпитали тыла страны). Раненым с задержкой мочеиспускания налаживают
дренаж по Монро или в очень тяжелых случаях накладывают надлобковый свищ.
Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника
Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче
алкоголя (при шоке). Вынос осуществляют по возможности бережно.
На этапе первой врачебной помощи исправляют ранее наложенные повязки
и осуществляют транспортную иммобилизацию. При ранении шейного отдела
позвоночника применяют фанерную или лестничную шину. В случае повреждения
других отделов пострадавшего укладывают на импровизированный щит. При
нарушениях дыхания центрального характера интубируют раненого или
производят трахеостомию.
Пострадавшим в состоянии шока вводят сердечные средства, анальгетики,
по возможности вливают противошоковые жидкости. Согревать таких раненых
следует с осторожностью, так как ниже уровня ранения возможны ожоги
вследствие потери кожной чувствительности. При задержке мочеиспускания
раненого катетеризируют Всем раненым вводят антибиотики и столбнячный
анатоксин.
На этапе квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям
производят окончательную остановку наружного кровотечения и ламинэктомию
при ранениях позвоночника, сопровождающихся обильным истечением
спинномозговой жидкости.
Всех раненых в состоянии травматического шока подвергают комплексной
противошоковой терапии в полном объеме. Остальные раненые подлежат
дальнейшей эвакуации в специализированный госпиталь. В порядке подготовки к
эвакуации производят катетеризацию мочевого пузыря (при задержке
мочеиспускания), вводят антибиотики, по показаниям сердечные и
анальгезирующие средства.
На этапе специализированной помощи раненным в позвоночник оказывают
помощь в полном объеме. Ламинэктомию производят преимущественно при
проникающих ранениях позвоночника. Эта операция является неотложной при
ранениях шейного отдела, а также независимо от локализации, если ранение
сопровождается ликвореей, нарастающей гематомой, явлениями очагового
менингита.
При сквозных ранениях позвоночника и слепых ранениях крупными
осколками обычно наблюдается полный анатомический перерыв спинного мозга.
Ввиду этого таких раненых лучше по возможности эвакуировать безотлагательно
для операции в тыл страны.
Если рана располагается по срединной линии, то ламинэктомию
осуществляют через рану; если же последняя расположена в стороне, то ее
подвергают хирургической обработке и затем производят ламинэктомию через
разрез по линии остистых отростков. Если твердая мозговая оболочка цела, ее
вскрывают лишь при прямых указаниях на наличие субдуральной гематомы и
сдавление спинного мозга. Деликатно удаляют свободные костные отломки,
сгустки крови, детрита. Твердую мозговую оболочку по возможности зашивают
наглухо или закрывают ее дефект фибринной пленкой либо кусочком фасции.
В заключение операции в мышцы вводят 500 000 ЕД пенициллина или
оксациллина, а также 500 000 ЕД канамицина и рану зашивают наглухо
(оставляя между швами на 1—2 дня выпускники).
В послеоперационном периоде особое значение имеют мероприятия по
предупреждению пролежней, улучшающие дыхание и сердечно-сосудистую
деятельность. При длительных расстройствах мочеиспускания необходимо
наложить надлобковый свищ или катетеризировать пузырь по Монро.
Страницы: 1, 2
