Печень не пальпируется, зона пальпации безболезненна. Размеры печени по
Курлову: По правой среднеключичной линии 10 см. По передней срединной
линии 9 см. По левой реберной дуге 8 см.
Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Органы мочевыделения.
При осмотре поясничной области гиперемии, выбуханий не наблюдается. Почки
не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом 12 ребра
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие
соответствует возрасту. Вторичные и первичные половые признаки
соответствуют полу.
Представление о больном.
В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:
1. Гипертензивный синдром.
Жалобы на головную боль, головокружение, слабость возникающую после
физической и эмоциональной нагрузки, появление приступов, сопровождающихся
головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения и слуха, развивающихся
с частотой до 2 раз в месяц. Обьективно: расширение границ сердца влево, АД
140\90 мм.рт.ст. (подьемы до 160\100 мм.рт.ст.). ЭКГ: гипертрофия левого
желудочка.
2.Кардиалгический синдром.
При физической нагрузке (подьем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200
м.) возникает давящая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку и
межлопаточную область, купирующаяся приемом нитроглицерина (2 таблетки на
прием). ЭКГ: метаболические изменения в миокарде.
3.Синдром сердечной недостаточности.
При незначительной физической нагрузке возникает одышка, к вечеру на
голенях появляются отеки. Объективно: в нижних отделах легких
мелкопузырчатые хрипы.
4.Синдром мерцательной аритмии.
Жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение. Симптомы
усиливаются при незначительных физических и умственных нагрузках.
Объективно: тоны сердца аритмичные, неодинаковой силы, диастолические
промежутки разные по длительности. Пульс неправильный, неодинакового
наполнения, дефицит пульса. ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая
форма. ЧСС 120-200 в мин.
С учетом вышеперечисленных синдромов, а также данных анамнеза
(наследственность отягощена по ГБ по материнской линии, фактор риска –
употребление избыточного количества поваренной соли, перенесенное ОНМК по
типу геморрагического инсульта, возникающие с частотой до 2 раз в месяц
гипертонические кризы (2 типа), сопровождающиеся головной болью,
головокружением, тошнотой, рвотой, нарушением зрения можно выставить
предварительный диагноз:
«ИБС. Стенокардия напряжения 3 Функциональный класс. Хроническая
фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 2
стадии, кризовое течение. Сердечная недостаточность 2б стадии.»
Диференциальная диагностика.
У больной четко выраженная клиническая картина мерцательной аритмии и
хронической коронарной недостаточности, в диф.диагностике нет
необходимости.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать от симптоматической
почечной гипертензии. Наследственость отягощена по материнской линии,
гипертония выявлена на фоне стресса, нет указаний на заболевание почек,
креатинин, натрий, калий, мочевина крови в норме, моча не изменена.
План исследования.
1.Группа крови,Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.
3. Общий анализ крови.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6.Свертывающая система крови.
7. ЭКГ.
8. Анализ кала на яйца глистов.
9. ФЛГ
Лабораторные и инструментальные исследования.
1.Hbs-Ag – реакция отрицательная, RW - реакция отрицательная, ВИЧ -
реакция отрицательная.
2. Группа крови В (III), Rh (+).
3. Свертывающая система крови
Протромбиновое время 16 сек Фибриноген 4.84 г\л
Протромбиновый индекс 94%
АЧТВ 37сек. Д 40 сек. Этаноловый тест отр.
Плазма мутная
4. Общий анализ крови.
Гемоглобин 139 г\л
Лейкоциты 5
Палочкоядерные 1 %
Сегментоядерные 51 %
Лимфоциты 38%
Моноциты 5 %
СОЭ 14 мм\час
5. Биохимический анализ крови
Холестерин 5.6 ммоль\л
Сахар 3.7 ммоль\л
Билирубин 12.0 ммоль\л
Реакция непрямая
Общий белок 65 г\л
Мочевина 3.1 ммоль\л
Креатинин 0.09 ммоль\л
АСТ 0.23 ммоль\л
АЛТ 0.24 ммоль\л
Калий 4.9 ммоль\л
Натрий 143 ммоль\л
6.Общий анализ мочи.
Количество 110 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6
Удельный вес 1012 Белок, сахар отсутствует.
Эпителий плоский 1-2
Лейкоциты 2-3
Эритроциты неизмененные 0-1-4
Слизь +
Соли оксалаты
Бактерии –
7.ЭКГ
Ритм фибрилляции предсердий, с ЧСС 120-200 в мин. Тахисистолическая форма.
QRS 0.08. Гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в
миокарде.
Не обнаружено.
9.ФЛГ
Сердце и легкие без видимой патологии.
План лечения.
1.Стол № 10.
2. Режим отделения.
3.Нитраты
4.Диуретики
5.Сердечные гликозиды.
6. Антиаритмические препараты.
7. Антиагреганты.
8. Гипотензивные средства.
9.Седативные средства.
10. Препараты калия.
Дневники наблюдений.
23.07.01
Назначения.
Состояние больной ср. степени тяжести, температура 36.5 С.
1. Стол № 10.
Жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, серд- 2.
Режим стационарный.
-цебиение, слабость. Объективно: Кожные покровы бледные. 3.
См. лист назначений.
В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах мелкопузыр-
-чатые хрипы. Тоны сердца аритмичные, неодинаковые по си-
-ле, диастолические промежутки разной продолжительности.
ЧСС 120 в мин. АД 140\90 мм.рт.ст. Пульс неправильный,
неодинакового наполнения. Дефицит пульса ( 110 уд\мин).
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон.
24.07.01
Состояние больной ср. степени тяжести, температура 36.6 С.
То же.
Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, сердцебиение.
АД 130\90 мм.рт.ст. ЧСС 115 в мин. Пульс неправильный, нео-
-динакового наполнения. Дефицит пульса ( 100 уд\мин).
25.07.01.
Состояние больной удовлетворительное, температура 36.6 С.
Жалобы на головокружение, чувство нехватки воздуха, серд-
-цебиение, слабость. Объективно: В легких дыхание ослаблено,
в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца арит-
-мичные, неодинаковые по силе, диастолические промежутки
разной продолжительности. ЧСС 110 в мин. АД 150\80 мм.рт.ст.
Пульс неправильный, неодинакового наполнения. Дефицит
пульса ( 100 уд\мин). Живот мягкий, безболезненный.
Стул, диурез в норме. Симптом 12 ребра отрицательный с
обеих сторон.
Выписной эпикриз.
Больная ххххх. поступила во 2 кардиологическое отделение ГКБ № 20 с
жалобами на чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение,
приступообразные давящие боли за грудиной, длящиеся 2-3 мин., возникающие
при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200
м.), иррадиирующие в левую руку и межлопаточную область. Боли исчезают
после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина (2 таблетки
на прием). На фоне повышения АД больная отмечает появление головной боли,
головокружения, шума в ушах. При незначительной физической нагрузке (подъем
на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.) возникает одышка. Жалобы на
отеки голеней появляющиеся к вечеру. При поступлении состояние средней
степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки
бледные. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное, в
нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца расширены влево, тоны
сердца аритмичные, неодинаковой силы, диастолические промежутки разные по
длительности. Пульс неправильный, неодинакового наполнения, дефицит пульса.
АД 140\90 мм.рт.ст. При лабораторных и инструментальных исследованиях
выявлено: Фибриноген 4.84 г\л, гипертрофия левого желудочка, хроническая
фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, метаболические изменения в
С учетом вышеперечисленных симптомов заболевания и данных лабораторно-
инструментальных исследований выставлен клинический диагноз: «ИБС.
Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Хроническая фибрилляция
предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии,
кризовое течение. Сердечная недостаточность 2б стадии».
Больной проводилось лечение: Нитраты, диуретики, сердечные гликозиды,
антиаритмические препараты, антиагреганты, гипотензивные средства,
седативные средства, препараты калия.
На фоне лечения состояние больной стабилизировалось ( давление не
поднималось выше 150\90 мм.рт.ст., приступы стенокардии стали реже,
уменьшилась одышка и отеки голеней, уменьшилось число сердечных сокращений
до 90 в мин.).
Рекомендуется:
1. Соблюдение диеты ( уменьшение потребления поваренной соли,
легкоусвояемых углеводов, жирной пищи).
2. Прием препаратов.
Кордарон по 1 таблетке 4 раза в день в течении 2 недель, затем по 1
таблетке 3 раза в день в течении недели, затем по 1 таблетке 2 раза в день
5 дней в неделю.
Капотен 0.025 1 таблетка 3 раза в день.
Кардикет 1 таблетка 2 раза в день.
Аспирин 1\4 таблетки после еды.
3. Наблюдение у кардиолога по месту жительства
Лист назначений.
Tab.Cardiceti 0.06 по 1 таблетке 2 раза в день ( 8.00 и 15.00).
Tab. Furosemidi 0.04 по 1 таблетке утром натощак.
Tab. Digoxini 0.00025 по 1\2 таблетки 2 раза в день.
Tab. Verapamili 0.08 по 1\2 таблетки з раза в день.
Tab. Aspirini 0.5 1\4 утром.
Tab. Capoteni 0.025 1 таблетка 3 раза в день.
Tab. Fenosepami 0.001 1 таблетка на ночь.
Sol. Kalii chloridi 4% 30.0 ml.
Sol. Glucosae 10% 200.0 ml. В\в капельно, ежедневно.
Insulini 4 ED
Страницы: 1, 2
