КГМА
История болезни.
Ф.И.О. курируемого больного
ХХХХХХХХХ
Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения 3 Функциональный класс. Хроническая фибрилляция
предсердий, тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь 2 стадии,
кризовое течение. Сердечная недостаточность 2б стадии.
Куратор:
2001
Паспортная часть.
Ф.И.О.
Возраст 64 года
Пол женский
Национальность русская
Семейное положение замужем
Адрес г.Красноярск, ул. Краснодарская д.4 кв.66
Место работы пенсионер
Дата поступления 20.07.01.
Диагноз:
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на чувство нехватки воздуха, головокружение, сердцебиение,
приступообразные давящие боли за грудиной, длящиеся 2-3 мин., возникающие
при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200
м.), иррадиирующие в левую руку и межлопаточную область. Боли исчезают
после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина (2 таблетки
на прием). На фоне повышения АД больная отмечает появление головной боли,
головокружения, шума в ушах. При незначительной физической нагрузке (подъем
на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.) возникает одышка. Жалобы на
отеки голеней появляющиеся к вечеру.
Anamnes morbi.
Считает себя больной с 1983 года, когда после стрессов, интенсивной
физической работы стали возникать головокружение, головная боль, слабость.
За мед.помощью не обращалась, лечилась народными средствами (пила настои
трав). Артериальное давление больная не измеряла. В 1984 году после стресса
появилась головная боль, усиливающаяся со временем, головокружение,
тошнота, нарушение зрения («потемнело в глазах»). Больная вызвала «скорую
помощь», АД составило 160\100 мм.рт.ст. Была госпитализирована. В
стационаре выставлен диагноз « Гипертоническая болезнь 2 стадии». После
выписки из стационара больная принимала адельфан (нерегулярно). На фоне
приема препарата давление 140\90 мм.рт.ст. Подьемы давления до 2 раз в
неделю. Максимально 160\100 мм.рт.ст. Частота кризов до 2 раз в месяц. При
кризах вызывала скорую помощь. В 1986 году после сильного стресса развился
гипертонический криз, осложненный ОНМК по типу геморрагического инсульта (
появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение
слуха и зрения, больная потеряла сознание). Была госпитализирована в БСМП.
После выписки принимала гипотензивные препараты, циннаризин, пирацетам. В
1990 году после физической нагрузки появились давящие боли за грудиной,
иррадиирующие в левую руку и межлопаточную область. Боли исчезли после
прекращения физической нагрузки. Обратилась к врачу, направлена на
стац.лечение, выставлен диагноз «Впервые возникшая стенокардия напряжения».
После выписки принимала нитраты (нитросорбид). Через 3 месяца приступы
загрудинных болей возникали при подьеме на 1 этаж и при ходьбе до 200 м.
Купировались приемом нитроглицерина ( 2 таблетки на прием). Выставлен
диагноз «Стенокардия напряжения 3 функциональный класс». В 1994 году
больная стала отмечать появление головокружения, сердцебиения, чувства
нехватки воздуха. Эти симптомы усиливались после незначительного
физического или эмоционального напряжения. В это же время появилась одышка
при незначительной физической нагрузке, к вечеру появлялись отеки голеней.
Выставлен диагноз «Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая
форма. Сердечная недостаточность 2б стадии».
Anamnes vitae.
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В школу пошла с 7 лет.
Окончила 9 классов. Работала бухгалтером. Бытовые условия
удовлетворительные. Питание регулярное, употребляет много поваренной соли.
Замужем, 2 детей. Абортов не было. Из перенесенных заболеваний отмечает
корь, паротит, ветряную оспу. Частые ОРЗ, в 1990 пневмония. Венерические
заболевания, туберкулез, гепатит отрицает. Наследственность отягощена по ГБ
по материнской линии. Операций, гемотрансфузий, травм не было. Вредных
привычек нет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens.
Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное. Осанка
правильная. Больная умеренного питания, телосложение нормостенического
типа. Рост 162 см., вес 65 кг. Температура тела 36.5 С. Кожные покровы
бледные, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые
слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Миндалины
чистые, не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Лимфатические узлы не пальпируются, область пальпации безболезненна. Костно-
мышечная система без изменений.
Нервная система.
Обоняние и вкус в норме. Глазные щели одинаковой величины, движение глазных
яблок в полном объеме. Зрачки обычной формы и величины. Реакция зрачков на
свет (прямая и содружественная) сохранена. Поля зрения –норма.
Слух в норме. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива.
Дермографизм красный. Рефлексы сохранены, патологические рефлексы
отсутствуют.
Органы дыхания.
Дыхание носом не затруднено, ритмичное. Крылья носа в акте дыхания не
участвуют. Тип дыхания смешанный. ЧДД 19 в мин. Форма грудной клетки
нормальная, ассиметрии нет. В акте дыхания учавствуют обе половины грудной
клетки. При пальпации грудная клетка безболезненна, при боковом и передне-
заднем сдавлении податлива, эластична. В симметричных участках грудной
клетки голосовое дрожание одинаковой силы, не изменено.
Перкуторно: при сравнительной перкуссии обеих половин грудной клетки
отмечается ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной
клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек:
Справа: Спереди- 4 см. Сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка.
Слева: Спереди-3.5 см. Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного
Ширина полей Кренига: справа 5 см., слева 5.5 см.
Нижние границы легких.
|Линии |Правое легкое |Левое легкое |
|Срединно-ключична|6 ребро | — |
|я | | |
|Передняя |7 ребро |7 ребро |
|подмышечная | | |
|Средняя |8 ребро |9 ребро |
|Задняя |9 ребро |9 ребро |
|Лопаточная |10 ребро |10 ребро |
|Околопозвоночная |Остистый отросток |грудного позвонка |
| |11 | |
По задней подмышечной линии экскурсия нижнего края правого легкого – 6 см.,
левого легкого 6.5 см.
Пространство Траубе сохранено.
Аускультативно: над всеми легочными полями с обеих сторон дыхание
везикулярное, ослабленное. В нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы.
Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
Органы кровообращения.
При осмотре области сердца и сосудов выпячиваний не обнаружено, видимой
пульсации нет.
Пальпаторно: верхушечный толчок обнаруживается в 5 межреберье на 1 см.
кнаружи от левой средне ключичной линии. Пальпация прекардиальной области
безболезненна.
Перкуторно:
Границы относительной сердечной тупости.
Правая по правому краю грудины, 4 м\р. Верхняя на уровне 3 ребра по левой
окологрудинной линии. Левая в 5 м\р на 1 см. кнаружи от левой средне-
ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая левый край грудины, 4 м\р. Верхняя 4 ребро по левой окологрудинной
линии. Левая в 5 м\р на 1 см. кнаружи от левой средне ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультативно: Тоны аритмичные, неодинаковые по силе. Диастолические
промежутки разной длительности. ЧСС 115 в мин. Шумов нет. Артерии: при
пальпации лучевых артерий пульс неправильный, неодинакового наполнения, с
частотой 115 уд. в мин. Дефицит пульса. Вне пульсовой волны стенка артерий
не прощупывается. АД: правая рука – 140\80 мм.рт. ст., левая рука – 140\80
мм.рт.ст. Вены: пульсации шейных вен нет.
Органы пищеварения.
При осмотре полости рта слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета.
Язык влажный, чистый. Десны безболезненные, слизистая оболочка без
изменений. Миндалины не увеличены, нормальной окраски и консистенции.
Живот не вздут. Грыжевых выпячиваний и видимой перистальтики не
обнаруживается.
Пальпаторно: болезненности, напряженности брюшной стенки. Симптомов
раздражения брюшины нет. При глубокой пальпоции в левой подвздошной области
определяется сигмовидная кишка в виде эластического безболезненного тяжа
диаметром 3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в
форме гладкого, мягкоэластического циллиндра диаметром 2 поперечных пальца,
безболезненная, умеренно подвижная. Восходящий и нисходящий отделы толстой
кишки пальпируются в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных
циллиндров диаметром 3 см. Поперечно ободочная кишка определяется в
пупочной области в виде циллиндра диаметром 2 см., безболезненна, легко
смешается вверх и вниз. Большая кривизна желудка не пальпируется.
Поджелудочна железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Страницы: 1, 2
