сигморектоанастомоз «конец в конец».
Пресакральное пространство, через прокол в области верхушки копчика
дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостность брюшины. Гемостаз.
Счет марли и инструментов верен. Швы на рану. Повязка.
Дневник курации:
|Дата |Состояние больного |Назначения |
|12.4.2000|Больной предъявляет жалобы на |Стол №5. |
|. |умеренную слабость, самочувствие |Режим палатный. |
| |удовлетворительное. |Назначения см ниже. |
| |Температура тела 36,7 оС. Больной в | |
| |ясном сознании. Общее состояние | |
| |ближе к удовлетворительному. | |
| |Кожные покровы бледные, суховаты. | |
| |Периферические лимфоузлы не | |
| |пальпируются. Частота дыхания 18 в | |
| |1(, дыхание ритмичное, при | |
| |аускультации проводится во все | |
| |отделы, везикулярное, хрипов нет. | |
| |Пульс на лучевых артериях | |
| |одинаковый, частота 68 в 1(, | |
| |ритмичный, удовлетворительного | |
| |наполнения и напряжения. Слизистая | |
| |оболочка полости рта обычного цвета | |
| |и влажности, язык не обложен. Живот | |
| |правильной формы, не вздут. | |
| |Мочеиспускание свободное, | |
| |безболезненное, не учащено. Симптом | |
| |Пастернацкого отрицательный. | |
|13.4.2000|Больной предъявляет жалобы на |Стол №5. |
|. |умеренную болезненность в области |Режим постельный. |
| |постоперационной раны при движении, | |
| |самочувствие удовлетворительное. | |
| |средней тяжести. | |
| |Кожные покровы нормальной окраски, | |
| |сухие. Частота дыхания 18 в 1(, | |
| |дыхание ритмичное, при аускультации | |
| |проводится во все отделы, | |
| |везикулярное, хрипов нет. Пульс на | |
| |лучевых артериях одинаковый, частота| |
| |66 в 1(, ритмичный, | |
| |удовлетворительного наполнения и | |
| |напряжения. Артериальное давление | |
| |130/80 мм Hg. Слизистая оболочка | |
| |полости рта обычного цвета и | |
| |влажности, язык у корня обложен | |
| |желтоватым налетом. Живот правильной| |
| |формы, не вздут. Мочеиспускание | |
| |свободное, безболезненное, не | |
| |учащено. | |
|14.4.2000|Больной жалоб не предъявляет. |Стол №5. |
|. |Температура тела 36,8 оС. Больной в |Режим постельный. |
| |сознании, адекватен. Общее состояние|Назначения те же. |
| |без ухудшения. | |
| |Кожные покровы бледные, сухие. | |
| |пальпируются. Дыхание 16 в 1(, | |
| |ритмичное, при аускультации | |
| |76 в 1(, ритмичный, | |
| |удовлетворительных качеств. Тоны | |
| |сердца приглушенные, ритмичные, | |
| |шумов нет. Артериальное давление | |
| |130/75 мм Hg. Слизистая оболочка | |
| |влажности, чистая. Живот правильной | |
| |формы, не вздут, в дыхании | |
| |участвует. Перистальтика активная. | |
| |Симптом Пастернацкого отрицательный.| |
|17.4.2000|Больной предъявляет жалобы на |Стол №5. |
| |постоперационной раны при движении, |Назначения те же. |
| |суховаты. Периферические лимфоузлы | |
| |не пальпируются. Частота дыхания 21 | |
| |в 1(, дыхание ритмичное, при | |
| |одинаковый, частота 75 в 1(, | |
| |наполнения и напряжения. | |
| |Артериальное давление 130/75 мм Hg. | |
| |Слизистая оболочка полости рта | |
| |обычного цвета и влажности, язык у | |
| |корня обложен желтоватым налетом. | |
| |Живот правильной формы, не вздут. | |
| |безболезненное, не учащено. | |
|18.4.2000|Больной предъявляет жалобы на |Стол №5. |
| |Температура тела 36,8 оС. Больной в | |
| |сознании, адекватен. Общее состояние| |
| |пальпируются. Дыхание 20 в 1(, | |
| |80 в 1(, ритмичный, | |
| |140/75 мм Hg. Слизистая оболочка | |
| |Стула не было. | |
Лечение:
Лист назначения наркотических средств.
13.04.2000
В/в:
11,25
S.Ketamini 5% - 4.0
S.Promedoli 2% - 1.0
12.50
13.50
23.00
В/м:
14.03.2000
22.00
15.03.2000
Больному показано оперативное лечение. Больному показана передняя резекция
прямой кишки. Также существует возможность формирования колостомы или
операция с наложением анастомоза «конец в конец». Противопоказаний нет.
После операции больной должен наблюдаться у онколога по месту жительства.
Дифференциальный диагноз:
Рак прямой кишки следует дифференцировать с геморроем, полипами, сифилисом
и туберкулезом. Для геморроя характерно выделение алой крови после акта
дефекации, а при раке характерно выделение крови с калом, нередко кровь
темная и измененная. Дифференцировать с полипами, сифилисом и туберкулезом
нужно гистологически, а с сифилисом также серологически (RW и
микрореакция). С туберкулезом дифференцировка проводится также
бактериологическим методом.
Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и
данных дополнительного исследования:
- на ФКС выявлен полип на широком основании с изъязвленной поверхностью
- при RRS выявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте.
-
ставлю клинический диагноз:
Основной:
- Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие:
- стенокардия 2ф.кл.
- гипертоническая болезнь 2 стадия
- сахарный диабет 2 типа
Осложнение:
- толстокишечное кровотечение
Эпикриз:
Больной, Машилов Василий Гаврилович, 73 лет, обратился 6 марта в
поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость и частый,
болезненный стул с примесью крови, откуда сантранспортом в экстренном
порядке был доставлен в больницу №30 им. С.П.Боткина с подозрением на
дизентерию.
Результаты анализов опровергли данное предположение, и больной был
переведен в Мариинскую больницу на 1 хирургическое отделение с диагнозом
кишечное кровотечение неясного происхождения.
Объективно:
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Кожа
бледно-розовой окраски, чистая. Видимые слизистые и склеры чистые,
нормальной окраски, без высыпаний, влажные.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких,
побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения
Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на
2 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго
тона. Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило
140/75.Полость рта санирована.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной
стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.
Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в
брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий,
безболезненный.
При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не
выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.
Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления,
новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус
сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое
количество алой крови и кала.
Был поставлен диагноз на основании объективного обследования и результатов
инструментальных и лабораторных исследований:
Основной: Cr прямой кишки
Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3
функционального класса, гипертоническая болезнь 2 ст., сахарный диабет 2
типа.
Осложнения: толстокишечное кровотечение
Прогноз:
Для течения заболевания: серьезный.
Для жизни больного: серьезный. Так как больному была проведена тяжелая
серьезная операция - передняя резекция прямой кишки.
.
Страницы: 1, 2, 3
