Данных объективного исследования:
- при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.
Основным заболеванием следует считать следующее:
- Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие заболевания:
- стенокардия 2 ф.кл.
- гипертоническая болезнь 2 стадии
- сахарный диабет 2 типа
Осложнение:
- толстокишечное кровотечение
План дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
4. Копрограмма.
5. Ирригоскопия.
6. RRS.
7. ФГДС
8. Биохимический анализ крови.
9. Электрокардиография.
10. УЗИ органов брюшной полости.
Результаты лабораторного и инструментального
исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина
Общий клинический анализ крови (21.2.2000):
|Показатель |6.03 |14.03 |16.03 |
|Нв |116 г/л |140 | |
|Er |3.5 в л 10*12 |4,2 | |
|ЦП |1.0 |1,0 | |
|СОЭ |63 мм | | |
|Лейкоциты |10.0 в л 10*9 | | |
|палочкояд |21 | | |
|сегментояд |67 | | |
|Лимфоциты |11 в л 10*9 | | |
|Моноциты |1 | | |
|АЛТ | | |12 Е/л |
|АСТ | | |18 Е/л |
|Билирубин | | |23 |
|Сулем титр | | |2.0 |
|Тимол проба | | |0.6 |
|Сахар | | |10.0 |
Общий анализ мочи (6.03.2000):
|Уд вес |1015 |
|Р-ция, цвет |Щелочная, св. Желтая |
|Белок |0 |
|Сахар |0 |
|Ацетон |- |
|Эпител |0-1 в п/з |
|Лейк |0-1 в п/з |
|Слизь |++ |
ЭКГ (14.03.2000):
Ритм регулярный. ЧСС – 56 в мин.
Гипертрофия левого желудочка с большими мышечными изменениями в боковой
стенке.
Копрограмма (7.03.2000):
Жидкая, обильная, розовая слизь 3, Z-покрыв поля зрения, Er – 30-40 в поле
зрения, я/г – отрицательны.
Посев кала на д/т (7.03.2000):
Отрицательно.
Серологический анализ:
14 и 17.03.2000 – РНГА с сальмонельным и дизентерийным антигеном
отрицательны.
RW и Ф-50 от 09.03 отрицательны.
Ирригоскопия (16.03.2000):
Контрастной бариевой смесью равномерно заполнен весь толстый кишечник.
Дополнительных образований в просвете и на контурах не выявлено. Рельеф
слизистой без особенностей. Выявлено значительное удлинение сигмы с
образованием дополнительной петли.
Заключение: долихосигма.
ФГДС (17.03.2000):
Пищевод не изменен. Желудок расправляется, слизистая истончена, в нижних
отделах с серыми втяжениями. Привратник, луковица не деформированы. Другие
отделы 12-перстной кишки не изменены.
Заключение: атрофический гастрит.
RRS (17.03.2000):
Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всем протяжении отечна,
гиперемирована. В просвете кишечника большое количество сгустков алой
крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-за
выраженности болевого синдрома.
Лечение:
Фуразолидон 2,0
Циплокс 4,5
В/в – дисоль, лактат Na, KCl 10%, папаверин.
Исследования на 1 х.о. Мариинской больницы.
Биохимический анализ крови (14.04.2000):
| |14.04 |18.04 |
|Общий билирубин |53.3 |32,7 |
|Прямой билирубин |10,5 |6,4 |
|Креатинин |122 |75 |
|Амилаза |29 |- |
|Глк |7,1 |6,1 |
|Белок |7,1 |6,1 |
Общий анализ крови (20.03.2000 и 18.04.2000)
|Эритроциты |4,6 х 1012 в л |4,9 х 1012 в л |
|Гемоглобин |137 г/л |145 г/л |
|Лейкоциты |5,8 х 109 в л |9,1 х 109 в л |
|Сегментоядерные |54% |69% |
|Эозинофилы |3% |5% |
|Палочкоядерные |5% |1% |
|Моноциты |7%, |4% |
|Лимфоциты |29%, |20% |
|СОЭ |34мм/ч. |23мм/ч. |
Анализ мочи
| |14.04 |5.04 |29.03 |16.04 |
|Цвет |Желтый |Желтый |Желтый |Желтый |
|Прозрачн |Слабо мутн |Слабо мутн |Слабо мутн |Слабо мутн |
|Отн.плотн |1007 |1011 |1014 |1012 |
|Р-ция |Кисл |Кисл |Кисл |Кисл |
|Лейк |Ед |Ед |Ед |8-9 |
|Плоск эпит |Ед |Ед |Ед |Ед |
|Белок |Следы |Следы |Следы |0,066 |
УЗИ: 20.03.2000. Печень не увеличена, однородная. Желчный пузырь
конкрементов не содержит, стенка неровная. Желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа, селезенка, левая почка не изменены. В паренхиме
правой почки киста 17 мм. Мочевой пузырь не заполнен.
ФГДС: 20.03.2000. Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит.
Эрозивный бульбит (поверхностные эрозии).
ЭКГ : 20.03.2000. Пульс - 68 в минуту, горизонтальная ось сердца,
нарушение внутрипредсердной проводимости, гипертрофия левого предсердия.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого
желудочка.
17.04.2000
Яйца глистов не обнаружены.
RRS: 21.03.2000. Тубус ректоскопа введен на 30 см. Прослеживаются участки
эрозий со следами свежей крови (активный источник не выявлен), также в
просвете много слизи, жидкого кала обычного цвета, другой патологии не
выявлено.
ФКС: 23.03.2000. На 20 см. от ануса выявлен полип около 2 см. на широком
основании с изъязвленной поверхностью. Из верхушки полипа торчит серый
тромб. На протяжении 20 см. эластичность слизистой толстой кишки снижена,
поверхность изъязвлена, с геморрагическими эрозиями. Обнаружены продольные
язвы с чистым дном, кровоточащие при контакте.
ФКС: 24.03.2000. Эндоскопическая полипэктомия ч/з эндоскоп с помощью
диатермической петли. Произведена полипэктомия полипа на 20 см. Полип
извлечен и отправлен на гистологическое исследование. Проведена биопсия 2
фрагментов из окружающих полип тканей.
RRS: 10.04.2000. Тубус ректоскопа введен на 25 см., в дополнение к ранее
выявленным изменениям со стороны слизистой: не больше 15-16 см. по передней
стенке определяется кратеровидное изъязвление, при контакте кровоточит (1,5-
2 см.). Т.о. следует предположить, что опухолевый очаг находится не выше
указанного уровня, в связи с чем объем оперативного вмешательства возможно
будет расширен до брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
сигмовидной кишки.
Предоперационный эпикриз.
На операцию подготовлен больной Машилов 73 лет. Переведен на 1 х.о.
18.03.2000 из больницы № 30, где находился с 06.03.2000 с подозрением на
о.дизентерию(данных за последнюю не получено), с диагнозом кишечное
кровотечение больной был госпитализирован в хирургический стационар. При
обследовании выявлено, что у больного на 20 см от ануса имеет место быть
полип на широком основании, который 24.04.2000 эндоскопически был удален и
отправлен на гистологическое исследование ( ответ: аденокарцинома с
начальными признаками инвазии). Кроме того на 15 см от ануса определяется
кратеровидное, кровоточащее при контакте, изъязвление.
Таким образом у больного имеет место быть рак верхней трети прямой кишки.
Данных за отдаленные метастазы не выявлено.
Планируется выполнить переднюю резекцию прямой кишки. О возможности
формирования колостомы больной предупрежден. Противопоказаний нет.
Одногруппная кровь ОПК заказана.
13.04.2000
Операция № 174
Передняя резекция прямой кишки.
Начало 11.15
Окончание 15.00
Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине и в печени
не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки и
ректосигмоидального перехода опухоль не определяется.
Веерообразным разрезом по периферии ректосигмоидального перехода вскрыта
тазовая брюшина. Мобилизована прямая кишка на 2/3 длины. После этого на
границе в/ампулярного отдела и ректосигмоидального перехода пальпаторно
обнаружена небольшая опухоль диаметром около 2,0 см. Пересечены и
перевязаны верхние прямокишечные сосуды. Сигмовидная кишка прошита ID-40,
пересечена, препарат удален. Далее двухрядным узловым швом сформирован
Страницы: 1, 2, 3
