превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на
15 мм.рт.ст.
В настоящее время рекомендуются:
антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,
верапамил 80 мг * 3 раза,
норваск 5 мг •! раз в сут.),
блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3
раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),
вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия
50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),
ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).
При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия
(антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная
терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при
наличии эффекта.
Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:
антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при
тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится
комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием
проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является
значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст.
При низких цифрах ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии
должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора
является сернокислая магнезия. Первоначальная
доза равна 2,5 г сухого вещества .Общая суточная доза сернокислой
магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты
дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с
магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил
по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно
сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке. При
отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют
ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов
(нитропруссид натрия).
3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью
нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и
коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином,
реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол,
хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов,
объем ИТТ определяются значениями
гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100
мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин
III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД,
содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).
При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как
коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке
кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна
скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии
скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на
фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать
объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.
4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения
диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.
Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести
при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные
фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие
диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).
Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при
тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях
общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе
менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной
дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная
ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки
переводятся в специализированное нефрологичес-кое отделение для
гемодиализа.
5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови
должна включать один из дезагрегантов: наряду с тренталом (1таб.*3раза),
курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют
аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся
внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного
месяца.
Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зависимости от
показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58
у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоцитов в пределах 70-80%, аспирин
назначается по 300 мг/сутки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при
значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в
пределах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При
нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза
аспирина снижается до 60 мг в сутки.
Показанием к применению фраксипарина является: снижение
эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III
до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная
гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации
тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности
динамического лабораторного контроля за коагуляционными
свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, выраженной
гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих
условиях существует угроза кровоизлияния.
6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных
мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами
(витамин Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими
ПНЖК (липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол).
Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у
беременных с легкой нефропатией достигается включением в комплекс лечения
таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-
форте по 2 кап. * 3 раза, липостабил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20
суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные
вещества должны вводиться внутривенно до получения эффекта с
последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.
У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках
гестации до 30-32 недель и менее необходимо введение липофундина по 100 мл
через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.
Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится
комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.
7. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена
одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения.
Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики
(гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках).
8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации:
плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм
гестоза.
Плазмаферез.
Показанием к плазмаферезу является:
1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и
отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью
пролонгирования беременности;
2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для
купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии.
Показания к ультрафильтрации:
Постэкламптическая кома;
Отек мозга;
Некупирующий отек легких;
Анасарка.
Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации
осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в
отделении экстракорпоральных методов детоксикации.
При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и
продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести.
/
При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразно
проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем
проводятся мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в
условиях женской консультации.
При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводится до
родоразрешения.
Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ:
1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-
трансфузионная терапия).
2) Срочное абдоминальное родоразрешение.
3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.
4) Профилактика массивной кровопотери во время операции и в
послеродовом периоде.
5) Антибактериальная терапия.
Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводится
с дополнительным контролем через каждые 6 часов за количеством эритроцитов
и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса,
АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз.
Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне
комплексной интенсивной терапии.
Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется
гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами
аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместительной терапией
Страницы: 1, 2, 3, 4
