Комбинированный метод, когда применяют два из перечисленных выше методов
(инъекции и аэрозоли).
3.6. ОБОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ СИТ АЭРОЗОЛЯМИ АЛЛЕРГЕНОВ:
1. Филогенетически дыхательные пути более приспособлены для введения
аллергенов, чем подкожная клетчатка, поэтому иммунный ответ более выражен и
продолжителен. 2. Эпителий и субэпителиальная ткань респираторного тракта
является первым заслоном для проникновения аллергенов в организм, нарушение
их проницаемости связано с нарушением местного иммунитета. 3. При
респираторной аллергии в лимфоидных образованьях дыхательных путей резко
снижается количество клеток синтезирующих Ig A и IgG, поэтому
иммуноглобулины класса “Е” концентрируются в респираторном тракте. Поэтому
местное воздействие эффективней.
3.7. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ (СИТ).
Предварительно с помощью аллергометрического титрования определяют
пороговою дозу аллергена у данного больного. При инъекционном методе
лечения различные разведения вводят внутрикожно или накожно, с учетом вида
аллергена и степени сенсибилизации. Так, например; в Казахстане пороговая
доза для пыльцы деревьев равна, в среднем, 10-3 разведения, для пыльцевых
луговых трав - 10-6, для пыльцы сорных трав - 10-12. Лечение начинают с
субпороговой дозы, для каждого разведения планируют четыре инъекции: 0,1 –
0,2 – 0,4 – 0,8 мл. Далее переходят к более высокой концентрации. Лечения
оканчивают на максимально высоких концентрациях - 10-1 или цельный
аллерген.
Эффективность зависит от полученной дозы. Аллерген обычно вводят в нижнюю
треть плеча подкожно, ежедневно или через день. Ускоренные курсы лечения
дают частые побочные реакции. В течение года проводят один курс лечения
предсезонно. На следующий год лечение повторяют при положительном эффекте
от первого курса. Всего проводят от 2 до 5 курсов.
При неинъекционных методах лечения аллерген наносят либо на слизистую
оболочку шокового органа (нос, глаза, бронхи) с помощью аэрозольного
ингалятора или носового распылителя, либо в полость рта – при
сублингвальном и орофарингеальном методах Схема лечения мало отличается от
инъекционного метода. Однако, титрацию проводят на слизистой оболочке.
Обычно пороговая доза в 10 или 100 раз выше, чем при инъекционном методе.
Это связано с потерей части аллергена при всасывании. При сублингвальных
методах лечения, аллерген для титрации наносят на подъязычную область
слизистой оболочки полости рта в виде капель, а затем проглатывают или
выплевывают. При орофарингеальной методике аллерген нанесен на
индифферентный трудно растворимый носитель, который вводится за щеку. В
течении 45 минут аллерген малыми порциями поступает в полость рта, а слюна
проглатывается.
3.8 МЕХАНИЗМЫ СИТ.
Механизм СИТ при инъекционном методе введения вакцины изучают много лет.
Он связан с воздействием на ответ Т – клеток. После введения постепенно
нарастающих доз антигена происходит стимуляция продукции специфических Ig G-
антител, подавление синтеза Ig E-антител, ослабление ответа на аллерген
аллергенстимулированных лимфоцитов и, как следствие, снижение
сенсибилизации тканей шокового органа. Механизм СИТ основан на усилении
выделения IL – 12, которые индуцируют переключение Th-2 иммунного ответа у
больного на Th-1, после успешного лечения. При этом усиливается продукция
IFN-гамма, снижается выделение гистамина базофилами и подавляется выделение
IL-5 и IL-4, за счет изменения фенотипа с Th-2 на фенотип Th-1. Действие на
В – лимфоциты снижается, что ведет к снижению содержания в крови Ig E.
Усиливается T – супрессорная активность лимфоцитов. В шоковом органе
снижается количество CD 4+ клеток и эозинофилов. Максимальные изменения
наступает через 6 недель после начала лечения.
При нанесении аэрозолей аллергенов на слизистые оболочки дыхательных
путей с целью специфической иммунотерапии часть аллергена всасывается и
вызывает положительный клинический эффект по механизму, описанному при
инъекционном методе. Однако имеются и свои дополнительные положительные
механизмы СИТ при локальном методе лечения. Иммунокомпетентные клетки
паратрахеальных лимфатических узлов, мигрируя в подслизистую ткань
дыхательных путей, выделяют секреторный иммуноглобулин класса А- SigA.
Последний обладает способностью фиксироваться на клетках реснитчатого
эпителия дыхательных путей, при этом образуется защитная пленка,
препятствующая проникновению экзоаллергенов через эпителиальный барьер.
Кроме того, в слизистой оболочке респираторного тракта накапливаются
плазматические клетки, которые синтезируют иммуноглобулин класса G,
относящийся к блокирующим антителам. Локальная терапия стимулирует
фагоцитарный ответ клеток крови, повышая барьерную функцию слизистой
оболочки. Такое дополнительное местное действие на слизистую объясняет
более высокую эффективность локальной СИТ.
При длительном контакте аллергена и слизистой полости рта в защитной
реакции участвует обширная поверхность лимфоидной ткани глоточного кольца:
небные и глоточные миндалины, боковые валики глотки, многочисленные
скопления лимфоцитов, а также слизистая оболочка рта и глотки, которая
тесно связана с развитой сетью лимфокапилляров, с лимфатическими узлами шеи
и подчелюстной области. При проглатвании аллергена в реакции дополнительно
участвуют лимфатические узлы кишечника.
При орофарингеальном методе СИТ аллерген вступает в контакт с активными
образованьями иммунной системы четырьмя путями: непосредственно с открытой
поверхностью лимфоидной ткани; проникает в многочисленные регионарные
лимфоузлы; вступает в контакт с лимфоидным аппаратом пищеварительного
тракта – Пейровскими бляшками и стимулирует выделение IL-12 и активность Th-
1 клеток, способствуя гипосесибилизации; частично попадает в кровь и
участвует в системной иммунной реакции.
Введение аллергена в полость рта, носа и бронхов максимально стимулирует
местный иммунитет шокового органа и в то же время, при всасывании,
оказывает еще и общую защитную системную реакцию. Этот комплексный метод
воздействия на иммунную систему объясняет преимущества, полученные при
клинической оценке локальной СИТ.
3.9. ЭФФЕКТИВНСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СИТ.
После СИТ больные тратят на приобретение лекарств на 80% меньше, чем до
лечения.
Эффективность лечения поллиноза инъекционным (подкожным) методом широко
освещена в литературе. Результаты лечения больных оказались следующими.
Оценка 5 – у 28% больных, 4 – у 31%, незначительное улучшение – у 9%,
оценка 2 – у 32%. Положительный эффект до 1 года наблюдается у 23% больных,
свыше 1 года – у 21%. После 2 курса лечения эффективность возросла на 9%.
Если лечение производилось по индивидуальной схеме, то есть после каждой
инъекции врач корректировал дозы, то эффективность возросла на 16%, а
количество побочных реакций снижалось. Выявлена и корреляция результатов с
количеством введенного аллергена – количеством инъекций. Так, у больных
получивших до 20 инъекций, оценка 5 – была в 11% случаев, а при 40 и более
инъекциях – в 33%. Чем выше была сенсибилизация у больного и соответственно
более тяжелая клиника заболевания, тем хуже были результаты СИТ. Лечение
аллергенами пыльцы деревьев было эффективнее, чем при лечении пыльцой
сорных трав. Результаты больных поллинозом по методу Бламоутьер (накожное
введение с последующей скарификацией) были: оценка 5 – у 17%, 4 – у 27%, 3
– у 25%, 2 – у 31%.
Результаты лечения 300 больных поллинозом аэрозолями пыльцевых
аллергенов, по нашим данным, оказались следующими. Оценка 5 – у 18%, 4 – у
57%, 3 – у 23%, 2 – у 2%. После первого курса отличные и хорошие результаты
были у 75% больных, после 2 курса – у 82%, после 3 курса – у 92%. Нами
проведена также локальная СИТ у больных поллинозом, которые ранее лечились
инъекционным методом без положительного результата. Эффективность лечения
оказалась следующей. Оценка 5 – у 8%, 4 – у 28%, 3 – у 42%, 2 – у 22%.
Всего, по данным литературы, аэрозольный метод СИТ поллиноза описали 14
авторов из разных стран. Положительный эффект получен в 13 исследованиях.
Из 200 пролеченных больных системные побочные реакции отмечены только у
одного больного. Большая группа больных была поделена на две подгруппы,
одни получали инъекционный метод СИТ, другие локальную терапию с помощью
аэрозолей. При изучении побочных реакций оказалось, что в первой группе
местные реакции в области введения аллергена отмечались в 35% случаев, во
второй – в 8%, системные реакции в первой группе были у 9%, во второй – у
1%. Наконец, общие реакции в первой группе наблюдались в 6% случаев, а во
второй их не было. По нашим данным, системные реакции после СИТ аэрозолями
наблюдались у 0,5%больных, а местные – у 8%. Следовательно, локальная
иммунотерапия менее реактогенна и более эффективна.
Оральный метод лечения – проглатывание пыльцевого аллергена применяли 7
различных авторов, пролечено 120 больных поллинозом, положительный эффект
получен у трех авторов. У многих больных были нежелательные побочные
реакции со стороны желудка и кишечника (9%).
Пять различных авторов сравнивали два сублингвальных метода СИТ у 100
больных поллинозом. Части больных аллерген вводили под язык с последующим
проглатыванием, а вторая часть больных после 2-х минут сосания выплевывала
аллерген. Эффективность методики с проглатыванием оказалась выше. Из пяти
авторов, исследовавших этот метод, - три положительно оценивают данную
методику СИТ.
Орофарингеальный метод лечения больных поллинозом мы применяли три года;
с 1996 по 1998. Исследования проводились в клинике аллергологии
Республиканского аллергологического центра. Всего под нашим наблюдением
находилось 127 больных поллинозом. Побочные реакции со стороны полости рта
и носа отмечены в 6 % случаев. Реакции были легкими и после лекарственной
терапии, лечение было продолжено. Отсутствие эффекта по анамнезу отмечено у
18% больных. Небольшое улучшение было в 36% случаев. Улучшение – В 34% и
полное выздоровление у 6% больных. Таким образом, положительный эффект
отмечен у 76% больных поллинозом.
Орофарингеальный метод лечения больных поллинозом имеет преимущества по
сравнению с другими методами лечения: мало побочных реакций; высокая
эффективность; простота лечения при поражении нескольких органов: нос,
кожа, бронхи, глаза; больной не должен посещать аллергологический кабинет
для каждой процедуры (50 и более раз), не тратит время на лечение, метод
более дешевый. Стоимость СИТ в Италии при подкожном методе составляет
$1100, при локальном - $600. По нашим данным, стоимость орофарингеального
метода СИТ в Казахстане равна в среднем $50.
Анализ СИТ аллерговакцинами показал: 1.неинъекционные методы
специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у больных поллинозом
теоретически обоснованны, экспериментально доказаны и клинически
апробированы во всех странах мира. 2. из многочисленных методов СИТ
пыльцевыми вакцинами наибольшего внимания заслуживает применение локальных
аэрозолей и орофарингеальный пути введения препарата. 3. преимущество
данных методик сводится к высокой эффективности, малому количеству побочных
реакций, более низкой стоимости, безболезненности. 4. орофарингеальный
метод позволяет проводить лечение СИТ на дому, что сокращает расходы и
время, затрачиваемое больными на лечение.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОЛЛИНОЗЕ
а) СИНУСИТЫ.
Аллергический сезонный ринит способствует развитию многих осложнений:
гиперреактивность слизистой оболочки носа, вазомоторный ринит. Наиболее
частым осложнением поллиноза является синусит – поражение придаточных пазух
носа. Сочетание аллергического ринита и синусита при поллинозе отмечено в
36% случаев. Длительное местное применение симпатомиметиков
(сосудосуживающие капли) может вызвать застой крови в носу и последующее
развитие синусита. За последние 10 лет количество больных синуситом
увеличилось на 15%.
Для острого синусита характерна триада симптомов: слизистые или гнойные
выделения в глотку, рецидивирование заболевания и головные боли, повышение
температуры тела, кашель. Слизистая оболочка носовой раковины и перегородки
носа нередко соприкасаются. Чаще синуситом болеют женщины; длится он от 2
до 8 недель.
Хронический риносинусит длится более 8 недель, отмечается постоянная
заложенность носа, слизисто-гнойные выделения в глотку, кашель, неприятный
запах изо рта, нарушения обоняния, лихорадка или головная боль. Обострения
бывают 2-3 раза в год. В отделяемом из носа встречаются эозинофилы и
нейтрофилы. На рентгенограмме отмечается затемнение чаще всего гайморовых
пазух носа. Для уточнения диагноза делают компьютерную топографию и
бактериологическое исследование. Хронические синуситы в 56% случаев бывают
аллергическими.
При наличии хронического аллергического риносинусита слизистая носа
утолщается, нарушается выделение секрета из придаточных пазух носа ввиду
закрытия отверстий и сгущения слизи в пазухах. Это способствует размножению
микробов, а к аллергическому воспалению присоединяется инфекция. Симптомы
аллергического и инфекционного синусита одинаковы, но при первом нет
патогенных микробов в содержимом пазухи. Чаще всего аллергический синусит
переходит в сочетанный инфекционно-аллергический. При бактериологическом
исследовании в придаточных пазуха ха обнаруживаются стафилококки, анаэробы
и грибы. Наиболее тяжелая форма аллергического синусита, когда он
сочетается с образованием полипов и повышенной чувствительностью к
аспирину. Такая форма встречается у 10% больных синуситом. Развитию
синусита способствуют искривления носовой перегородки, утолщение средней
носовой раковины и другие анатомические нарушения.
Лечение острых синуситов включает ряд мероприятий и лекарственных
средств. Назначают промывания носа гипотоническим раствором. На 1 литр воды
добавляют: 5 гр. Соды, 5 гр. Поваренной соли, 30 капель йода. Перед
промыванием закапывают сосудосуживающие препараты. Назначают
антигистаминные препараты (кестин), топические кортикостероиды, антибиотики
широкого спектра действия – макролиды нового поколения – ровамицин.
При лечении хронических синуситов лечение антибиотиками продолжается до 4
недель. Добавляют сухие аэрозоли кортикостероидов.
При выделение анаэробной флоры (зловонный запах) назначают
метранидазол. При наличии полипов носа, сенсибилизация к аспирину и
постоянного ринита применяют акколат – антилейкотриеновый препарат.
Если консервативные методы лечения синусита не эффективны в течение 4
месяцев, назначают хирургическое лечение. Эндоскопически вскрывают пазуху
через нижний носовой ход, срезают часть средней носовой раковины и
увеличивают отверстие гайморовой пазухи.
б) БРОНИХИАЛЬНАЯ АСТМА
Очень часто выявляют одновременную патологию носа и легких у больного
поллинозом. У 30% больных бронхиальной астмой выявляют аллергический ринит.
Эпидемиологические, клинические, патофизиологические и анатомические
исследования выявили тесную связь между аллергическим ринитом и
бронхиальной астмой. Существует поговорка: “Слизистая носа – это часть
слизистой оболочки легких, которую легко достать даже пальцем руки”.
Воспалительные процессы в носу и бронхах поддерживаются или усиливаются
благодаря взаимодействию одинаковых патофизиологических механизмов.
Принципы лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита схожи. В обоих
случаях важна базисная терапия: при бронхиальной астме –
противовоспалительные препараты. При аллергическом рините в качестве
базисной терапии выступают: кромоглин, системные антигистамины (кестин и
др.), а также глюкокортикостероиды местного действия. Ранее лечение
сезонного аллергического ринита может предупредить развитие бронхиальной
астмы или облегчить тяжесть её течения.
Доказано, что у больных астмой часто выявляют хронический аллергический
синусит, последний способствует развитию тяжелой формы заболевания. У
больных тяжелой формой бронхиальной астмы аллергические синуситы
встречаются в два раза чаще, чем при легком течении заболевания. Терапия
аллергического синусита одновременно способствует нормализации
патологического процесса в бронхах. Лекарства, введенные орально
(антигистаминные, антибиотики), действуют одновременно на нос и бронхи. Все
вышеизложенное подтверждает, что слизистая оболочка бронхов и носа имеют
много общего в норме и при патологии.
Лечение атопической формы бронхиальной астмы при поллинозе требует
назначения кромоглина и антигистаминных препаратов. Инфекционно-зависимая
бронхиальная астма сопровождается хроническим бронхитом, при этом показано
назначение антибиотиков. Поэтому применение новых антигистаминных
препаратов и новых антибиотиков при лечении инфекционно-аллергических
синуситов окажет также лечебный эффект на часто сопутствующую бронхиальную
астму.
Следовательно, выявление ринита или синусита у больного поллинозом
указывает на возможность сопутствующей патологии в бронхах – развития
бронхиальной астмы – тяжелого и трудно излечимого заболевания, опасного для
жизни. В то же время, своевременное лечение аллергических заболеваний
верхних дыхательных путей поллиноза является не только профилактикой
развития бронхиальной астмы, но и облегчает ее течение при одновременном
заболевании верхних и нижних дыхательных путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. – Поллиноз – пыльцевая аллергия //
Аллергология – 1998 №2 – с. 34-40.
2. Балаболкин П.И. – Распространенность, диагностика и лечение
поллиноза у детей // Аллергология – 1998 №2 – с.41-46.
3. Беклемишев Н.Д., Мошкевичь В.С. и соавт. // Поллинозы – М:
Медицина, 1985 – с. 240.
4. Беклемишев Н.Д., Мошкевичь В.С. Специфическое лечение поллинозов
аэрозолями антигенов. // Клиническая медицина – 1976 - №12 – с. 58-
64.
5. Жукова О.М. – Сезонная аллергическая ринопатия в Алма-Ате. // Автор
дисс.канд.мед.наук, Алма-Ата, 1971. – с.20.
6. Кравцова Т.К., Мошкевич В.С. Специфическое лечение поллинозов
аэрозолями пыльцевых аллергенов. // Методические рекомендации, -
Алма-Ата – 1979.
7. Куприянов С.Н. и соавт. – Специфическая гипосенсибилизация
поллиноза путем орофарингиальной аппликации аллергенов. //
Методические рекомендации – Ашхабад, Илим, 1985 – с. 16.
8. Мошкевич В.С. – Лекарственные аэрозоли при лечении аллергических
заболеваний дыхательных путей. // Алма-Ата: Наука, 1980 – с.25.
9. Мошкевич В.С., Нугманова Ж.С. – Динамика субпопуляций лимфоцитов у
больных поллинозом при аэрозольтерапии. // Актуальные вопросы
аллергологии и клинической иммунологии. – Алма-Ата, 1982 – с. 37-
39.
10. Мошкевич В.С., Назаров А.А. – Респираторные аллергозы – Ташкент:
Медицина, 1998 – с.235
Страницы: 1, 2, 3, 4
