аминогликозидами (тобрамицином, амикацин). Цефтазидим отлича- ется также
высокой проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе
через гематоэнцефалический барьер. После внутривенного или внутримышечного
введения эффективная МИК сохраняется не менее 12 часов, что позволяет при
инфекциях средней тяжести применять цефтазидим 2 раза в сутки. Этот
оказался эффективным при лечении менингита, а также при лечении
внутригоспитальных инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными
микроорганизмами, а также при инфекциях мочевыводящих путей, кожи, костей и
другой локализации.
Основные особенности других цефалоспоринов III поколения заключаются в
следующем. Латамоксеф, наряду с отчетливым действием на грамотрицательные
аэробы (кроме Pseudomonas aeruginosa), обладает выраженной активностью
против бактероидов и клостридий. Цефоперазон не требует коррекции дозировок
даже при тяжелой почечной недостаточности, однако он частично
экскретируется с желчью в кишечник и может быть причиной дисбактериозов.
Цефтриаксон удобен в связи с необычайно длительным для цефалоспоринов
периодом полуэлиминации (480 мин) и, соответственно, пролонгированным
действием эффектом, но он слабо влияет на синегнойную палочку. К сожалению,
в последнее время наблюдается снижение эффективности цефотаксима натрия,
объясняется повышением к нему резистентности грамотрицательных бактерий в
результате его многолетнего нерационального применения.
Все цефалоспорины хорошо переносятся и типичные для р-лактамных
антибиотиков аллергические реакции при их применении бывают реже и
протекают, как правило, легче, чем при использовании пенициллинов.
Иммунологически показано, что примерно у 20% пациентов возможна
перекрестная с пенициллинами гиперчувствительность, однако клинически это
проявляется в 5-10% случаев. Современные цефалоспорины не оказывают
нефротоксического действия, редко вызывают диспепсические расстройства и
изменения нормальной микрофлоры кишечника. Препараты, содержащие в боковой
цепи N-метилтиотетразоловую группу (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф),
могут вызывать умеренную гипопротромбинемию у кахектичных больных, которая
легко купируется препаратами витамина К. Крайне низкую токсичность
цефалоспоринов иллюстрируют такие цифры: если максимальная разовая доза
цефамандола у человека при пересчете на массу тела не достигает 100 мг/кг,
то начальные признаки интоксикации проявляются в эксперименте в дозе свыше
1000 мг/кг. Поэтому гиперчувствительность к цефалоспоринам является
единственным абсолютным противопоказанием к их применению.
Еще одной группой антибиотиков,которые активно используются как на
амбулаторном, так и стационарном этапах, являются макролиды.
Макролиды взаимодействуют со специфическими "рецепторами" субъединицы 50$
рибосом бактерий (точнее, с ее 23S р-РНК компонентом), блокируют
транслокацию рибосом и тем самым нарушают синтез белка микробной клеткой.
Обладают преимущественно бактериостатическим действием в отношении
сравнительно широкого спектра возбудителей: грамположительные (включая
пенициллиназопродуцирующие стафилококков и Corynebacterium diphtheriae) и
грамотрицательные (гонококки, гемофильная и коклюшная палочки, бруцеллы,
легионеллы, некоторые штаммы Campylobacter) бактерии, а также микоплазм,
хламидой, риккетсий и спирохет, причем могут подавлять развитие штаммов,
устойчивых к пенициллинам, тетрациклинам и левомицетину. К макролидам мало
чувствительны большинство энтеробактерий и синегнойная палочка. Важно
подчеркнуть, что для макролидов не характерна перекрестная устойчивость с
антибиотиками других групп и в высоких дозах они могут оказывать
бактерицидное действие.
Указанный спектр действия в полном объеме присущ "эталонному"
представителю группы макролидов - эритромицину. Он применяется энтерально и
парэнтерально, хотя в связи с низкой кислотостабильностью его оральная
биодоступность вариабельна и для поддержания терапевтической концентрации в
крови необходимы 4 приема в сутки. Хорошо проникает в различные органы и
ткани, биотрансформируется в печени и первично экскретируется с желчью,
поэтому без особых опасений может назначаться при почечной недостаточности.
Фармакокинетика препарата обусловливает его побочные эффекты:
диспепсические расстройства, нарушения функции печени. Аллергические
реакции эритромицин вызывает реже, чем пенициллины.
Эритромицин применяется уже многие годы, по данным in vitro к нему быстро
развивается резистентность бактерий, плазмидные ферменты которых метилируют
(инактивируют) его рибосомальные "рецепторы". Однако при сравнительных
клинических исследованиях эритромицина с новыми макролидами выявляется их
равная эффективность (до 90%) при острых бронхолегочных заболеваниях.
Потому эритромицин, по-прежнему, рекомендуется как средство первого выбора
при амбулаторных бронхитах и пневмониях, в частности, из-за высокой
активности против внутриклеточных возбудителей, которой не обладают б-
лактамные антибиотики, а также при непереносимости последних. Однако не
следует постоянно назначать эритромицин одному и тому же пациенту при
повторяющихся простудных заболеваниях, что нередко имеет место в
амбулаторной практике. Эритромицин достаточно эффективен при лечении
хламидиоза (альтернатива тетрациклинам) и иногда применяется в комплексной
терапии язвенной болезни желудка. Он принадлежит к антибиотикам, которые
считаются сравнительно безопасными при беременности.
Макролиды "нового" поколения незначительно отличаются от эритромицина по
спектру действия, но имеют с ним неполную пе- рекрестную устойчивость,
улучшенную фармакокинетику и повышенный профиль безопасности. Так,
устойчивость Staph.aureus к йоза- мицину (или джозамицину — вильпрафену)
значительно меньше, чем к эритромицину или амоксициллину, что позволяет
считать йоза- мицин препаратом первого выбора для лечения неосложненной
пневмонии, вызванной "банальной" флорой. Он не связывается с цито- хромом Р-
450 - важным компонентом метаболических систем, что помимо прочего
способствует неизменности метаболизма теофиллина, часто применяющегося в
качестве сопутствующего средства при инфекциях дыхательных путей.
Кларитромицин (клацид) — кислотоустойчивый макролидный антибиотик,
близкий по химическому строению и спектру действия к эритромицину.
Кларитромицин в организме биотрансформируетая с образованием 14-
гидрокси(В)эпимера, обладающего синергическим действием, что несколько
повышает его анти- микробную активность по сравнению с эритромицином. Лучше
всасывается из желудочно- кишечного тракта и, в связи с длительным периодом
полуэлиминации его, можно назначать 2 раза в сутки. Сходные
фармакокинетические свойства и схема применения присущи препарату
рокситромицин (рулид).
В отличие от указанных выше макролидов диритромицин (динабак) создает
значительно большие концентрации в тканях организма, по сравнению с
плазмой. Терапевтические тканевые концентрации диритромицина сохраняются до
3-х суток, что позволяет не только назначать этот антибиотик 1 раз в сутки,
но и в ряде случаев ограничиваться короткими, до 5 дней, курсами лечения. В
последние годы возросло значение макролидов при респираторных инфекциях в
связи с увеличением распространенности внутриклеточных возбудителей
(С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) и М.catarrhalis, продуцирующих р-
лактамазы. Высока эффектность современных макролидов (около 90%) при
хламидиозе и их считают важными средствами лечения урогенитальных инфекций.
Традиционно к макролидоподобным антибиотикам относят препарат азитромицин
(сумамед), хотя он имеет лишь общее сходство с их структурой и является
производным азалидов. Азитромицин обладает бактерицидным действием и также
особенно активен против внутриклеточных возбудителей респираторных и
урогенитальных инфекций. Несмотря на длительный период полуэлиминации -
около 68 часов- и сохранение после однократного приема максима- льной
терапевтической концентрации азитромицина в тканях до 5 дней, наибольшая
эффективность достигается не при однократном, а при курсом лечении этим
препаратом (1 раз в сутки).
Большинство новых макролидов переносятся лучше, чем эритромицин. Это
связано с тем, что при их "конструировании" удалось избежать образования
метаболитов, активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника
рецепторы. В результате частота осложнений со стороны желудочно-кишечного
тракта при использовании диритромицина, рокситромицина, азитромицина
находится в пределах 5% против 20%.для эритромицина. В целом, переносимость
макролидов сопоставима с таковой для р-лактамных антибиотиков.
Таким образом, в практике семейного врача могут быть использованы
антибиотики различных групп, разные по своей активности и спектру
противомикробного действия. Довольно большая часть препаратов может
применяться на амбулаторном этапе как перорально, так и парентерально.
Адекватность лечения достигается рациональным выбором антибиотика на основе
знания его основных клинико-фармако- логических свойств с учетом
локализации инфекционного процесса, на основании выделенногопредполагаемого
возбудителя и состояния больного.
Схема 1. Классификация пенициллинов
Природные
Пенициллин g (бензилпенициллина натриевая и калиевые соли)
Феноксиметилпенициллин
Бициллины (I 111 V)
Полусинтетические
1. Пенициллиназоустойчивые с преимущественной
активностью против грам(+) микроорганизмов ("антистафилококковые")
Метициллин
Оксациллин
Клоксациллин
Диклоксациллин
Флоксациллин
Нафциллин
2. Широкого спектра действия (за исключением
пенициллиназообразующих стафилококков и синегнойной палочки)
Ампициллин и его эфиры (бакампициллин, гетациллин, пивампициллин,
талампициллин, эпициллин)
Амоксициллин
Комбинированный - ампиокс(ампциллин + оксациллин)
3. Широкого спектра действия с дополнительной активность против синегнойной
палочки (антипсеводомонадные"), карбенициллин
Тикарциллин
Азлоциллин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Апалциллин
Сульбенициллин
4. С преимущественной активностью против
грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерий) Мециллинам
Пивмециллинам
Вакмециллинам
Ацидоциллин
Схема 2. Классификация цефалоспоринов
Первое поколение (с преимущественной активностью против грам(+)
микроорганизмов):
Цефазолин
Цефалотин
Цефрадин
Цефадроксил
Цефалексин
Второе поколение (широкого спектра действия):
Цефаклор
Цефамандол
Цефрокситин
Цефуроксим
Третье поколение (с преимущественной активностью против
грам(-) микроорганизмов и некоторых анаэробов):
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон
Цефотаксим
Латамоксеф
Цефиксим
Цефподоксим
Примечание: Названия препаратов приведены в соответствии с международной
номенклатурой. Их наиболее распространенные коммерческие названия
(синонимы), указаны в тексте.
Страницы: 1, 2, 3