рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При

подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови

(трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной

терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный

эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови

необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом

эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель

культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.

Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества

больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет

значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается

«лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за

меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на

клапанном аппарате.

В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную

диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися

высокой лихорадкой.

Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит.

В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором

развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при

наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.

Лечение:

Антимикробные средства назначабтся в высоких дозах, лечение

длительное. Для оценки адекватности терапии проводят количественное

определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная бактерицидная

концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и

бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

Стрептококки – основные возбудители подострого бактериального

эндокардита. Эти микроорганизмы чувствительны к пенициллинам, которые

эффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные

Streptococcus bovis, обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-

кишечного тракта, включая опухоли. Аналогичнея связь прослеживается и при

эндокардите, вызванном стрептококками группы В.

. Пенициллин G, 2 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4 недель,

приняют для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему

штаммами (МПК ( 0,1 мкг/мл). Назначают также пенициллин

парентерально в сочетании аминогликозидами в течение 2 недель,

однако длительное применение аминогликозидов противопоказано

пожилым, а также при высоком риске нефро- и ототоксичности. Если

МПК пенициллина выше 0,1 мкг/мл, но ниже 1,0 мкг/мл, то в первые 2

недели проводят лечение пенициллином в сочетании с гентамицином или

стрептомицином, а следующие 2 недели – одним пенициллином. Если

эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину (МПК >

1,0 мкг/мл), то проводят такую же комбинированную терапию, как и

при эндокардите энтерококковой этиологии.

. При аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы и решают вопрос о

десенсибилизирующей терапии. Препарат резерва – ванкомицин.

. Streptococcus pyogenes (группа А) и Streptococcus pneumoniae –

типичные возбудители острого инфекционного эндокардита. Лечение

проводят пенициллином G, 2-4 млн. МЕ в/в каждые 4 часа в течение 4-

6 недель.

Enterococcus spp. – возбудители подострого бактериального эндокардита

в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000

мкг/мл) и ванкомицину, образуют (-лактамазу, то применяют комбинированную

терапию пенициллином и аминогликозидом, обеспечивающую синергизм

препаратов. Монотерапия пенициллином часто неэффективна. Рекомендуются

следующие схемы лечения: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа или пенициллин G

2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг/кг

в/в каждые 8 часов в течение 6 часов. Если энтерококки устойчивы к

аминогликозидам, то добавление пенициллина не повышает эффективности

терапии. Лечение эндокардита, вызванного энтерококками, устойчивыми ко всем

аминогликозидам, не разработано.

Staphylococcus aureus. Для лечения эндокардита, вызванного этим

микроорганизмом, используют оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа.

Эффективен также пенициллин, если штаммы к нему чувствительны. В течение

первых 7-14 суток лечения, а также в отсутствие эффекта монотерапии

антибиотиками из группы (-лактамов дополнительно назначают аминогликозиды.

В большинстве случаев лечение продолжают 6 недель. Наиболее благоприятный

прогноз – при эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных

наркоманов; в этих случаях бывает достаточно монотерапии нафциллином или

оксациллином в течение 4 недель, и лишь изредка возникает необходимость в

хирургическом вмешательстве. Применяют также комбинированную терапию

нафциллином и аминогликозидамив течение 2 недель. При поражении аортального

клапана у пожилых летальность высокая; часто приходится прибегать к

хирургическому вмешательству. При устойчивости золотистого стафилококка ко

многим антибиотикам препарат выбора – ванкомицин. В этих случаях

цефалоспорины не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in

vitro.

Staphylococcus epidermidis становится все более частым возбудителем

бактериального эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередка

устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам и

цефалоспоринам. Препарат выбора – ванкомицин, 1г. в/в каждые 12 часов, в

сочетании с рифампином, 300 мг внутрь каждые 12 часов, и гентамицином.

Схему лечения уточняют после опреденленя чувствительности. Для лечения

эндокардита, вызванного устойчивыми к метициллину штаммами, цефалоспорины

не рпименяют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.

Продолжительность лечения не менее 6 недель.

Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения

антибиотиками до получения результатов посева крови. Наиболее вероятные

возбудители – золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки. Назначают

оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4 часа в сочетании с гентомицином

1,5 –2,0 мг/кг в/в каждые 8 часов.

Лечение при отрицательном результате посевов крови. Убедительные

клинические данные в пользу бактериального эндокардита диктуют

необходимость лечения даже при отрицательном результате посева. Обычно

назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в/в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в/в

каждые 4 часа в сочетании с аминогликозидами. Продолжительность терапии 4-6

недель.

Оперативное лечение. Показания к экстренной операции на сердце: (1)

стойкая бактериемия; (2) сердечная недостаточность, устойчивая к лечению;

(3) обструкция или смещение опорного кольца при эндокардите

протезированного клапана. Хирургическое вмешательств показано и тогда,

когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными

системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими

нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, а у больных с

протезированными клапанами развивается околоклапанная регургитация. Кроме

того, оперативное лечние требуется при грибковом эндокардите, обычно

невосприимчивом к медикаментозной терапии. Антибактериальной терапии может

не поддаваться и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед

операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков, но при ухудшении

операцию следует проводить немедленно.

Эффективность антимикробной терапии. При правильном подборе

аннтибиотиков улучшение наступает через 3-10 суток. Постоянная или

рецидивирующая лихорадка обычно бывает вызвана обширным инфекционным

процессом в сердце, но может быть и следствием септических эмболий или

гиперчувствительности к антибиотикам. Подобная картина редко бывает

обусловлена развитием устойчивости к лекарственным препаратам, поэтому

менять антибиотики следует только тогда, когда устойчивость (или

непереносимость) точно установлена.

Профилактическое лечение проводят при наличии факторов риска

инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит в анамнезе, ревматизм,

врожденные пороки сердца, аортальный стеноз с кальцификацией клапана,

гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, протезы сосудов и клапанов

сердца, митральная недостаточность при пролапсе митрального клапана). В

группах риска профилактическое парентеральное введение антибиотиков при

операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях и не обязательно

при стоматологических вмешательствах.

Выводы:

1. Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.

2. Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных

эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у

больных пожилого и старческого возраста.

3. Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным

датчиком, позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако

обязательно должна наблюдаться корреляции между данными

эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных

корреляций ведет к клиническим ошибкам.

4. Необходимо проводят количественное определение чувствительности

возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови

и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для

проведения адекватной терапии и избежания возможных побочных

эффектов.

Список литературы:

1. Терапевтический архив, №8 1996 г.

2. Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского

университета, 1992 г.

3. Паталогическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва,

«Медицина», 1995 г.

Страницы: 1, 2