Казахский Государственный Медицинский Университет
имени С.Д. Асфендиярова
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой, профессор
Баймухамедова Р. О.
РЕФЕРАТ
Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
Выполнил: студент 408 группы IV курса
педиатрического факультета
Куимов Алексей
Руководитель: к.м.н., доцент
Хабижанова В. Б.
Алма-Ата, 1997
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием
его альтеративно – деструктивных изменений, которое служит источником
бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими
возбудителями.
Инфекционный эндокардит обычно вызывают грамположительные кокки.
Вероятность стафилококковой этиологии наиболеее высока у инъекционных
наркоманов, а также при катетерном сепсисе. Эндокардит, вызванный
грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается довольно редко, обычно
у наркоманов и больных с искусственными клапанами. Клиническая картина
инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя зеленящий
стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого
бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из этих
возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит. Острый
бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение
его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще
протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии,
петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями
(инфаркт почки, селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном
эндокардите поражаются исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер
сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается
у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов.
Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические вмешательства,
инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного
тракта, а также бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции.
Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной
артерии) чаще встречается у инъекционных наркоманов и у больных в
стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры.
Несмотря на значительный прогресс знаний современного врача об
инфекционном эндокардите, большую техническую вооруженность медицинских
учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических методов
исследования, применение трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и
др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е.
диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный клапанный порок
сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же время
наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
В настоящем докладе приводится статистика, собранная за последние 10
лет в центральной клинической больнице Медицинского центра и факультетской
терапевтической клинике Российского Государственного Медицинского
Управления. За это время наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным проводили
обычные при подозрении на ИЭ исследования: определение уровня циркулирующих
иммунных комплексов, бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов, а
также эхокардиографию, клинические анализы крови и мочи.
Значительную часть ИЭ последнего десятиления составляют так называемые
нозокомиальные эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности.
Сюда в первую очередь относятся эндокардиты при длительно используемых
интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых, с наиболее частым
развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными
эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями. Подобный
эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein, наблюдался у 12
подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на
трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в
результате лазерного облучения крови с использованием специального
внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был
высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное
развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.
К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при
хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился
на трикуспидальном, у 1- на митральнои и у 1 – на трикуспидальном и
митральном клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к
рецидивирующму течению и, в итоге, к неблагопиятному исходу, хотя при
активной терапии удается добиться длительной ремисии (у одного из
наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для
рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только
постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения
иммунологической реактивности.
К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких
пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.
Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую
очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан
больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3
лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено
протезирование митрального клапана.
Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к
нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю
инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph.
aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и
другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения
затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность
его развития необходимо рассматривати всегда, когда после протезирования
клапанов бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит
искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те
же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных
клапанов.
К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные
трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и
гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит,
сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании
митрального клапана.
Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма
редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается
генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание начинается с
небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после
чего при наличии достаточно длительной и массивной бектериемии патогенными
микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического
неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом
клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце,
поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при
поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется
клиническая картина генерализованного сепсиса.
Черезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография,
которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования
клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает
возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной
эхокардиографии и у 95% - при применении чреспищеводного датчика. При
использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют
абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В
то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения
эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в
неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет после клинического
излечения).
Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские
вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна
дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести
на клапанах, и вегетациями.
Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов
посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а
также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее
достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается
повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.
По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови
Страницы: 1, 2
