лучей появились макулопапуллезные высыпания на лице в форме «бабочки» и на
др. участках тела. Появление в настоящем сильных артральгий, увеличение
высыпаний в сопровождении лихорадки позволили заподозрить СКВ, в связи с
чем больная была направлена в стационар. Результаты исследования
(антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE-
клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия
подтверждают диагноз- СКВ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
10.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.1*10/l; hb- 106 г/л; р- 0.9%; tr-
200; leu- 3.4*10/l; э- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; с- 56%;СОЭ- 31мм/ч.
16.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 108 г/л; р- 0.9%; tr-
200; leu- 3.4*10/l; э- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; с- 60%;СОЭ- 18мм/ч.
26.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 118 г/л; tr- 320; leu-
4.0*10/l; п-1%; л- 8%; с- 73%;СОЭ- 14мм/ч.
8.10.01. Биохимический анализ крови: об. Белок- 70г/л; Cr- 0.05ммоль/л; Ur-
2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu- 4.3ммоль/л; бил. Об.-
13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na- 140ммоль/л; Ca- 4.6ммоль/л.
9.10.01. УКДЛ: обнаружены LE- клетки и множество гиалиновых шаров.
9.10.01. Белковые фракции: альб.- 40.9%; L1-4.5%; L2- 10.7%; B- 12.8%;
гамма- 31%.
9.10.01. Ревматоидный фактор 1: 8
1. Комплемент 20.12 ед; циркулирующие иммунные комплексы 0.1
9.10.01. Антинуклеарный фактор 1: 32
9.10.01. Фракции иммуноглобулинов: А- 6.62%; М- 2.26%; G- 21.91%.
10.10.01. HbsAg не обнаружен.
12.10.01. HCVab не обнаружен.
23.10.01. Общий анализ мочи: Leu 1-2 в п/з; слизь +; бактерии +.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
17.10.01. УЗИ: снижена эхогенность поджелудочной железы. Правый нефроптоз.
11.10.01. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, толщина и подвижность стенок
обычная. Глобальная функция ЛЖ не нарушена. Определяется незначительный
пролапс паруса передней митральной створки.
Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургитация 1ст. митральная
регургитация 1ст. Р в легочной артерии 21 мм.рт.ст.
9.10.01. ФГС: хронический поверхностный гастрит.
8.10.01. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, органные нарушения внутри
желудочковой проводимости без ее замедления.
8.10.01. Комплексное исследование функции почек: Cr- 0.05ммоль/л; Ur-
2.4ммоль/л; К- 4.6; Na- 140; Cl- 105; неорг. Фосфаты- 1.25; осмолярность
Со++ 1.11; диурез 1700мл; мин. диурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР воды 99.3%;
суточной потери белка не выявлено.
10.10.01. Rg грудной клетки: легочные поля без очаговых изменений. С обеих
сторон синусы свободны. Сердце в поперечнике не увеличено. Увеличение
высоты ПЖ, верхушки. Аорта не изменена.
КОНСУЛЬТАЦИИ
10.10.01. Невролог: СКВ, церебральный (волчаночный) васкулит.
12.10.01. Окулист: OU- миопия слабой степени.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Принимая во внимание клиническую картину заболевания, которая представлена
кожными изменениями в виде макулопапулезными высыпаниями на лице (бабочка)
и на конечностях, нарастающих при фотосенсибилизации; изменения со стороны
суставов проявляются в виде артралгий, которые усиливаются при физической
нагрузке; выражены общие симптомы: слабость, интоксикация, повышение
температуры, следует предположить СКВ. Этот диагноз подтверждают данные
исследований: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы
0.1; LE- клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия.
Из an. Morbi можно сделать вывод о под остром течении болезни, а результаты
исследований свидетельствуют о высокой степени активности процесса. Также
по данным ФГС у больной хронический поверхностный гастрит; УЗИ выявляет
правосторонний нефроптоз.
Ds: Системная красная волчанка
под острого течения
высокой степени активности.
ТЕРАПИЯ
Учитывая под острое течение и высокую степень активности заболевания
больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.
Р III
#
стол № 10
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т утром
4т обед
2 т вечером
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций- Д3 1т*2р.
Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р
tab. Curantili 25mg 1т*3р
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| |Дневник курации |Назначения: |
|30.10.|Состояние удовлетворительное, |Р III |
| |жалобы на боли в суставах |# |
| |ноющего характера, усиливающиеся|стол № 10 |
| |при физ. нагрузке. |# |
| |АД 120/80. Пульс 72 удара в |Cyclofosfani 200 mg |
| |минуту удовлетворительного |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |
| |наполнения. Кожные покровы |в/в капельно |
| |обычного цвета. Тоны сердца |# |
| |ясные. Живот мягкий, |Tab. Prednisoloni 5 |
| |безболезненный. Дыхание жесткое,|mg |
| |хрипов нет. |6 т утром |
| | |4т обед |
| | |2 т вечером |
| | |# |
| | |Sol. Glucosae 5% |
| | |200.0 |
| | |Sol. KCl 10% 16.0 |
| | |Sol. MgSO4 25% 16.0 |
| | |в/в капельно |
| | |Кальций- Д3 1т*2р. |
| | |Tab. Ranitidini 150mg|
| | |1т*2р |
| | |tab. Curantili 25mg |
| | |1т*3р |
| | | |
|31.10.|Состояние удовлетворительное, |Cyclofosfani 200 mg |
| |жалобы на головную боль. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |
| |АД 120/70. Пульс 82 удара в |в/в капельно |
| |минуту удовлетворительного |# |
| |наполнения. При аускультации: |Tab. Prednisoloni 5 |
| |тоны сердца ясные, шумов нет. |mg |
| |Живот мягкий, безболезненный. |6 т утром |
| |Дыхание жесткое, хрипов нет. |4т обед |
|5.11. |Больная на выходные уезжала |Cyclofosfani 200 mg |
| |домой. Опять появились боли в |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |
| |суставах ног связанные с |в/в капельно |
| |ходьбой. Высыпания на теле |# |
| |исчезли, остались только на |Tab. Prednisoloni 5 |
| |скулах. АД 120/70. Пульс 82 |mg |
| |удара в минуту |6 т утром |
| |удовлетворительного наполнения. |4т обед |
| |При аускультации: тоны сердца |2 т вечером |
| |ясные, шумов нет. Живот мягкий, |# |
| |безболезненный. Дыхание жесткое,|Sol. Glucosae 5% |
| |хрипов нет. |200.0 |
|6.11. |Состояние удовлетворительное, |Cyclofosfani 200 mg |
| |жалоб нет. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |
| |АД 110/80. Пульс 75 удара в |в/в капельно |
| |наполнения. Кожные покровы |Tab. Prednisoloni 5 |
| |обычного цвета. Тоны сердца |mg |
| |ясные. Живот мягкий, |6 т утром |
| |безболезненный. Дыхание |4т обед |
| |везикулярное, хрипов нет. |2 т вечером |
|8.11. |Состояние удовлетворительное, |Cyclofosfani 200 mg |
| |Планируется снижение доз |# |
| |преднизолона. |Sol. Glucosae 5% |
ЭПИКРИЗ
Торицина Вера Павловна, 38 лет год страдает СКВ. Первое проявление
заболевания в октябре 2000 г, когда у больной впервые появились боли в
крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем
движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала
слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Рецидив
произошел в январе 2001 г. (боли в суставах сильные, больная не могла
встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38С,
увеличение шейных лимфатических узлов). Следующее и настоящее обострение в
сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до
38С, появились пятна на лице в форме «бабочки», пальцах ног и рук,
усиливающиеся при фото сенсибилизации. Постепенно нарастали слабость и
утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен
диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.
5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им.
Акад. И. П. Павлова. За время пребывания в стационаре были проведены
исследования (антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы
0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество
гиалиновых шаров. На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр
невролога: церебральный (волчаночный) васкулит), которые позволили
подтвердить и уточнить Ds:
Системная красная волчанка
подострого течения
Учитывая подострое течение и высокую степень активности заболевания больной
показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.
На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость
стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка
в весе на 4 кг. Планируется снижение доз преднизолона.
ПРОГНОЗ
Учитывая то, что у больной нет системного поражения внутренних органов
прогноз заболевания можно считать благоприятным.
Страницы: 1, 2
