Ф.И.О…Торицина Вера Павловна……………………………………………………….
Дата рождения: 1963 г. ( 38 лет )………………………….
Профессия:Частный предпринематель…………………………………….
Дата поступления: 5.10. 2001 г.…………………………….
Жалобы при поступлении:
На боли в крупных и мелких суставах ( тазобедренные, коленные, плечевые,
локтевые, суставы кистей и стоп ). Из-за болей изменилась походка, больной
стало трудно ходить. Жалобы на макулопапулезные высыпания в области щек,
носа, а также в незначительном количестве на пальцах стоп. На повышение
температуры тела до 38С, на боли в левой половине грудной клетки колющего
характера не связанные с физической нагрузкой. На одышку при большой
физической нагрузке. На выпадение волос, слабость, повышенную утомляемость,
похудание на 10 кг в течение года, снижение аппетита.
ANAMNESIS MORBI
В октябре 2000 г. у больной впервые появились боли в крупных и мелких
суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов.
Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала слабость и
утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не
обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 нед.
состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах.
В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не
могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до
38С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из
районной поликлинники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит.
Назначено:
Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день
Индометацин 1 т. * 3 р.
Поливитамины
После лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах
остался, появилась сыпь.Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных
изменений не было.
В мае после пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на
нижней челюсти, после повторного загара лятна проявились по всему телу.
Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но
остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз:
фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта.
В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до
38С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и
утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен
диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.
5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для
дальнейшего обследования и лечения.
За время пребывания в стационаре были проведены исследования:
антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови
обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров.
На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный
(волчаночный) васкулит.
Получает терапию:
С 11.10
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т утром
4т обед
2 т вечером
#
С 12.10.
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно
Кальций- Д3 1т*2р.
На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость
стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка
в весе на 4 кг.
ANAMNESIS VITAE
Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное
высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами
питания).
Материально- бытовые условия удовлетворительные.
Заболевания в детстве: ветреная оспа.
Заболевания взрослого:
Хронический тонзилит
ОРЗ 2р в год
Опеации, переломы, ЧМТ отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
За последние 6 мес: за пределы Лен. Обл. не выезжала, контакт с
инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у
устоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, вен. болезни
отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергологические высыпания на амоксициллин. На пыльцу- отечный ринит,
который проходит после приема клоритина.
Наследственность:
Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.
Гинекологический анамнез:
Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.
Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.
Вредные привычки: курит в течении 2 лет не постоянно, алкоголем не
злоупотребляет.
STATUS FUNCTIONALIS
1. ЦНС
Общая работоспособность снижена. Сон спокойный 8 часов в сутки. Бывают
головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации
отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.
2. Сердечно – сосудистая система
Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой Ѕ грудной клетке и за грудиной.
Сердцебиение отрицает. При большой физ. нагрузке отмечает одышку.
3. Система органов дыхания
Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель,
кровохарканье отрицает.
4. Система органов пищеварения
Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.
5. Мочевыделительная система.
Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков
нет.
6. Опорно – двигательная система.
Отмечает эпизоды болей в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и
мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения
затруднены из- за болей.
STATUS PRAESENS
1. Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели
активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг.
Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные,
сухие, тургор кожи в N. Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы,
розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна
неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев
ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного
цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков
нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система
развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не
деформированы, припухлостей и покраснений нет.
2. Исследование ЦНС:
D = S, реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника
б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.
3. Сердечно – сосудистая система:
Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения, не напряжен, средней величены, сосудистая стенка вне пульсовой
волны не пальпируется.
Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба,
видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок,
ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный
толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l. Mediaclavicularis
sinistra. Шириной 2см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости.
| |Справа |Слева |
|1 межреберье|l. sternalis dextra |l. sternalis sinistra |
| | | |
|2 межреберье|0.5см кнаружи от l. sternalis|0.5см кнаружи от l. sternalis|
| |dextra |sinistra |
|3 межреберье|0.5см кнаружи от l. sternalis|l. parasternalis sinistra |
| |dextra | |
|4 межреберье|1.0 см кнаружи от l. |0.5см кнаружи от l. |
| |sternalis dextra |parasternalis sinistra |
|5 межреберье|Относительная печеночная |1 см кнутри от l. |
| |тупость |Mediaclavicularis sinistra |
Границы относительной сердечной тупости в пределах N.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: l. sternalis sinistra.
Левая: l. parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости в пределах N.
При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет.
АД= 100/80. мм.рт.ст
4. Система органов дыхания:
Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в минуту, грудная клетка не деформирована,
симметричная.
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Симптомы
Штернберга и Патенджера отрицательные. При сравнительной перкуссии над
легочными полями ясный звук без локальных изменений.
Верхние границы:
Спереди: 4см выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Поля Кренига: 8см.
Нижние границы в пределах N.
Подвижность легочного края по l. Axillaris posterior 6см с обеих сторон.
При аускультации легких дыхание жесткое. Хрипов, крепитации, шума трения
плевры нет.
5. Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий,
б/б, активно участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза
отрицательные. Перистальтика не нарушена. Сигмовидная кишка шириной 2см,
мягкая, б/б. Слепая кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Поперечно- ободочная
кишка и бльшая кривизна желудка не пальпируется.
Печень:
Верхняя граница в 5 межреберье по l. Mediaclavicularis dextra
Нижняя граница не выходит из- под края реберной дуги.
Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra.
Поджелудочная железа не пальпируется.
6. Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые
точки б/б.
7. Система крови:
При надавливании над плоскими костями болезненности нет.
ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ
Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера,
лихорадкой с периодами улучшения. В мае 2001г под воздействием солнечных
Страницы: 1, 2
