язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может наблюдаться
гипергастринемия вследствие гиперфункции и/или гиперплазии G-клеток
антрального отдела желудка. В этом случае, при проведении биопсии
обнаруживают повышение содержания гастрина в слизистой оболочке антрального
отдела. Диагностическим значимым для СЗЭ считается уровень гастрина более
250 пг/мл, безусловным – более 1000 г/мл.
В тех случаях, когда наблюдается высокая желудочная секреция, но уровень
гастрина сыворотки находится в пределах от 100 до 1000 пг/мл, диагноз
гастриномы должен быть подтвержден с помощью провокационных тестов. Тесты
проводят с секретином, кальцием или стандартным завтраком. При проведении
пробы с секретином внутривенно струйно вводят Kabi-секретин в дозе 2
ед/кг/ч; уровень гастрина измеряют дважды до инъекции и после нее каждые 5
мин в течение 30 мин (другой вариант: на 2, 5, 10, 15 и 20-й минуте после
инъекции). Пробу с кальцием проводят следующим образом 10% раствор
глюконата кальция вводят внутривенно в течение 3 ч в дозе 5 мг Ca/кг/ч;
гастрин определяют до введения кальция и через каждые 30 мин в течение 4 ч.
Проба с кальцием более опасна для больного по сравнению с пробой с
введением секретина, поэтому ее не рекомендуют проводить в качестве
первичного теста. При проведении пробы со стандартным завтраком активность
гастрина определяют натощак и каждые 15 мин в течение 1,5 ч после еды.
Для СЗЭ характерно резкое повышение содержание гастрина после введения
раствора кальция, парадоксальное повышение после инъекции секретина, а
после пробного завтрака не происходит повышения гастрина более чем на 50%
(табл. 1). Наибольшее диагностическое значение имеет проба с секретином.
Она положительна у 87% больных СЗЭ. Показанием для проведения пробы с
кальцием является отрицательный результат секретиновой пробы (13% больных
СЗЭ). К сожалению, проба с кальцием позволяет дополнительно выявить лишь 4%
больных с гастриномами. Таким образом, у 9% пациентов с СЗЭ оказываются
отрицательными обе провокационные пробы.
Для выбора правильной лечебной тактики принципиально важно определить,
является ли гастринома изолированной или она существует в рамках
множественного эндокринного аденоматоза 1 типа (см. схему 1). В последнем
случае у большинства больных отягощен семейный анамнез, сначала возникает
гиперпаратиреоидизм, а лишь затем – гастринома. Однако описаны пациенты, у
которых признаки гиперпаратиреоидизма возникали через годы после появления
развернутой клинической картины СЗЭ. Установлению диагноза поможет
исследование спектра гормонов, рентгенография турецкого седла, компьютерная
томография гипофиза.
Не менее сложной задачей, чем лабораторный диагноз гастриномы, является
установление ее локализации. Это связано с небольшими размерами гастрином.
Опухоль размером менее 1 мм может быть злокачественной и давать метастазы в
регионарные лимфатические узлы, печень. Обычно бывает сложно обнаружить
опухоль размерами менее 1 см. Алгоритм обследования больного для выявления
локализации гастриномы включает в себя:
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• компьютерную томографию брюшной полости;
• ангиографию печени/поджелудочной железы.
Помимо этого, проведение эндоскопического ультразвукового исследования,
трансиллюминации во время диагностической лапаротомии и интраоперационного
ультразвука позволяет обнаружить 80% опухолей размером от 1 см и более,
располагающихся в треугольнике гастрином. Сканирование скелета дает
возможность выявить метастазы в кости.
Лечение больных с СЗЭ
При изолированных гастриномах установленной локализации проводят резекцию
опухоли. Это оказывается возможным у 20% больных с изолированными
гастриномами. Основными показаниями для хирургического лечения являются:
установленная локализация опухоли, отсутствие множественного эндокринного
аденоматоза 1 типа, метастазов. Однако, даже у таких больных после резекции
опухоли ремиссия в течение 5 лет наблюдается менее чем в 30% случаев.
Поэтому для большинства больных СЗЭ необходимо проведение симптоматического
лечения: купирование симптомов заболевания и достижение рубцевания язв
двенадцатиперстной и тощей кишки с помощью антисекреторной терапии.
У больных после проведения частичной резекции желудка или ваготомии
наблюдают более тяжелое течение СЗЭ. По выражению Золлингера, худшая
операция при СЗЭ – частичная резекция желудка. После таких операций
необходимо проведение еще более активной антисекреторной терапии.
Мощная непрерывная антисекреторная терапия под постоянным контролем с
помощью эндоскопии и исследования желудочной секреции является основным
компонентом консервативного лечения больных СЗЭ. Для этого используют две
группы препаратов: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной
помпы. До появления этих средств единственной возможностью подавления
желудочной секреции было проведение тотальной гастрэктомии.
Блокаторы Н2-рецепторов следует назначать в дозе в 2 – 5 раз более высокой,
чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В частности, ранитидин
применяют в дозе 1,5 – 9 г/сут. Препараты необходимо принимать более часто:
каждые 4 – 6 ч. Согласно рекомендациям Национального института здоровья
(США) задачей терапии Н2-блокаторами является снижение BAO до уровня менее
10 мэкв/ч. К сожалению, с помощью Н2-блокаторов, даже в высокой дозе бывает
сложно достичь этого показателя (который может быть недостаточен для
рубцевания язв и стихания эзофагита). Кроме того, в большинстве случаев
необходимо ежегодное увеличение дозы. Поэтому в настоящее время блокаторы
Н2-рецепторов применяют лишь для внутривенного введения во время
хирургических вмешательств, в послеоперационном периоде и при невозможности
приема пероральных препаратов.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол и лансопразол), которые блокируют
конечный этап секреции соляной кислоты, оказывают более мощное и
продолжительное антисекреторное действие по сравнению с Н2-блокаторами. С
помощью этих препаратов можно легко снизить BAO до уровня 10 мэкв/ч, а
обычно удается достичь уровня не более 2 мэкв/ч. Применение ингибиторов
протонной помпы не требует повышения суточной дозы с течением времени,
более того нередко доза может быть несколько снижена.
Омепразол и лансопразол обладают примерно одинаковой эффективностью.
Лансопразол, однако, имеет большее число участков связывания в париетальной
клетке, что объясняет его несколько более высокую активность в
экспериментальных условиях. Клинические исследования с помощью 24-часовой
рН-метрии показали, что омепразол (в дозе 20 – 160 мг/сут) и лансопразол (в
дозе 30 - 165 мг/сут) у больных СЗЭ имеют сходный профиль рН и средний
уровень рН в течение суток (соответственно 1,8 – 6,4 ед. и 2,1 – 6,4 ед.).
Несмотря на имеющиеся публикации о том, что суточную дозу ингибиторов
протонной помпы можно назначать в один прием, разделение ее на два приема
повышает эффективность терапии.
Больные СЗЭ требуют тщательного подбора и контроля терапии. Задачей терапии
у неоперированных пациентов с неосложненным СЗЭ является снижение BAO ниже
5 мэкв/ч. Больным с эзофагитом или после хирургического вмешательства на
желудке (за исключением тотальной гастрэктомии) необходимо более выраженное
подавление желудочного кислотообразования (до BAO менее 1 мэкв/ч).
Начальная доза составляет 60 мг/сут омепразола или лансопразола. Затем
проводят "титрование" препаратом: суточную дозу каждые 1 – 2 нед повышают
на 20 – 30 мг под контролем исследования желудочной секреции вплоть до
достижения требуемого уровня BAO. Исследование желудочной секреции проводят
примерно за 1 ч до приема очередной дозы препарата. Для оценки адекватной
частоты приема желательно выполнение 24-часовой рН-метрии. В дальнейшем
контрольное обследование, включая ЭГДС и желудочное зондирование, проводят
через 3 мес. Отсутствие рецидива язв в течение этого срока может
свидетельствовать о потенциально резектабельной опухоли. Динамическое
наблюдение больных (клиническое исследование, эндоскопическая
гатсродуоденоскопия, желудочное зондирование) проводят 2 – 4 раза в течение
первого года, далее – 2 раза в год. В случае, если BAO равна нулю и MAO
ниже 5 мэкв/ч, возможно осторожное снижение дозы, однако если MAO равна или
более 5 мэкв/ч, дозу препарата необходимо оставить прежней.
Невозможность соблюдения назначенной схемы терапии или регулярного
контрольного обследования является показанием для тотальной гастрэктомии.
Больные СЗЭ обычно хорошо переносят такую операцию, однако в дальнейшем им
необходимо внутримышечное введение витамина B12, железа, кальция.
Даже при тщательном клиническом наблюдении течение СЗЭ непредсказуемо и с
трудом поддается контролю с помощью антисекреторных препаратов. Известны
случаи перфорации язв и кровотечений после проведения тотальной
гастрэктомии, у больных с продукцией кислоты менее 1 мэкв/ч. Такие ситуации
может предотвратить систематическое проведение эндоскопии.
При гастриноме с метастазами кроме проведения антисекреторной терапии или
тотальной гастрэктомии назначение стрептозоцина и 5-фторурацила позволяет
сократить размеры опухоли, снизить уровень сывороточного гастрина.
Наличие множественного эндокринного аденоматоза 1 типа требует в первую
очередь удаления паращитовидных желез. У части больных после этой операции
происходит нормализация уровня гастрина и желудочной секреции.
Таким образом, у большинства больных СЗЭ хирургическое лечение не может
быть выполнено. Этим пациентам необходимо проведение постоянной терапии
ингибиторами протонной помпы под контролем эндоскопии и исследования
желудочной секреции.
-----------------------
Преподаватель: Осипова Ольга Васильевна
Выполнил: студент гр 33 л/д Шакун Григорий
18.04.2001 года.
Использованная литература:
1. Большая медицинская энциклопедия (том №25).
2. Русский медицинский журнал №4 1994 г. (А.В. Охлобыстин)
3. Журнал «Топ Медицина» №2, 1998 г.
Страницы: 1, 2, 3
