| |сыворотке при |
| |провокационных тестах|
|секретин |кальций |станд. |
| | |завтрак|
|СЗЭ (гастринома) |> 200 пг/мл) | (> 395|= или|
| | |пг/мл) |(до |
| | | |50%) |
|Язва |» | | |
|Двенадцатиперстной кишки | | | |
|Гиперплазия G-клеток |Ї |» | |
|Примечание: Ї – снижение; » – без | | | |
|изменений, незначительное повышение или | | | |
|снижение; – небольшое повышение; – | | | |
|умеренное повышение; – резкое повышение. | | | |
Гастриномы в 2/3 случаев могут быть злокачественными, однако их
гистологическая гетерогенность часто затрудняет дифференцировку между
злокачественной и доброкачественной опухолью [5]. При световой микроскопии
опухоли могут быть сходны с карциноидом, особенно если они развиваются из
тонкой кишки или желудка. Злокачественные гастриномы растут обычно
медленно. Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы,
печень, а также в брюшину, селезенку, кости, кожу, средостение.
Схема 1. Диагностика множественного эндокринного аденоматоза 1-го типа.
|1. Опухоли или гиперплазия, обычно множественные, различных эндокринных органов:|
| |
|• Паращитовидные железы (гиперплазия) – 87 – 97% случаев: гиперкальциемия, |
|нефролитиаз. |
|• Поджелудочная железа – 80%, обычно функционально активные островково-клеточные|
|опухоли |
|(гастринома – 54%, инсулинома – 21%, глюкагонома – 3%, ВИПома – 1%). |
|• Гипофиз – 65%, обычно нефункционирующие опухоли: гиперсекреция пролактина, |
|сдавление зрительных |
|нервов, акромегалия (гиперсекреция гормона роста) – 1%, синдром Кушинга |
|(гиперсекреция АКТГ) – 1%. |
|• Кора надпочечников – 38%, обычно нефункционирующие опухоли. |
|• Щитовидная железа – 19%, обычно нефункционирующие опухоли. |
|2. Наследуется по аутосомно-доминантному типу (дефект 11-й хромосомы), высокая |
|пенетрантность. |
|Семейный анамнез отягощен в 50 – 75% случаев. |
|3. Возраст более 20 лет, обычно – 40 – 50 лет. |
Примерно 80% больных СЗЭ имеет изолированные (спорадические) гастриномы. У
20% пациентов гастриномы являются компонентом множественного эндокринного
аденоматоза 1 типа (синдром Вермера, MEN-1). У большинства таких больных
кроме гастриномы наблюдается гиперплазия паращитовидных желез и повышение
уровня кальция сыворотки. Кроме этого множественный эндокринный аденоматоз
может проявляться опухолями или гиперплазией островковых клеток
поджелудочной железы (аденома b-клеток, глюкагонома, ВИПома), коры
надпочечников, гипофиза и щитовидной железы (схема 1). В 47% случаев
опухоли злокачественны, чаще всего дают метастазы в печень.
Клиническая картина
Наиболее важным признаком гастриномы, который наблюдается у 90 – 95%
больных, является появление язв желудочно-кишечного тракта. Примерно у 75%
пациентов язвы возникают в проксимальной части двенадцатиперстной кишки и
желудке. Язвы могут локализоваться в дистальных отделах двенадцатиперстной
кишки, тощей кишке (до 25% случаев). Обычно язвы единичны, но могут быть
множественными, особенно при постбульбарной локализации. Клинические
симптомы язв, возникающих при гастриноме напоминают проявления обычной
язвенной болезни, однако для СЗЭ характерны упорные боли в животе, плохо
поддающиеся обычной противоязвенной терапии. Язвы часто рецидивируют,
развиваются осложнения: кровотечение, перфорация, стенозирование.
Осложнения язв протекают тяжело и являются основной причиной смерти
больных. Примерно у половины пациентов возникает эзофагит.
Схема 2. Ситуации, в которых следует исключать наличие СЗЭ.
|Язвы двенадцатиперстной кишки: множественные, труднорубцующиеся, с частыми |
|рецидивами, осложненные, H.pylori-негативные. Кроме этого: |
|• дуоденальные язвы в сочетании с диареей, стеатореей; |
|• дуоденальные язвы в сочетании с эзофагитом, особенно – тяжелого течения; |
|• дуоденальные язвы, сопровождающиеся рвотой и похуданием; |
|• дуоденальные язвы в сочетании с повышенным уровнем кальция сыворотки крови, |
|камнями в почках; |
|• дуоденальные язвы при наличии объемного образования печени. |
|Язвы после хирургического лечения язвенной болезни: раннее возникновение |
|рецидива, развитие осложнений (необходимо исключить лекарственные язвы). |
Характерным признаком этого заболевания является диарея, которая
встречается у 30 – 65% больных. При этом у 25 – 40% пациентов поносы
являются первым симптомом, а у 7 – 18% – единственным. Выраженная
гиперсекреция соляной кислоты приводит к повреждению слизистой оболочки
тощей кишки, что вызывает усиление моторики тонкой кишки, повышение
секреции ионов калия и замедление всасывания натрия и воды. При низком
значении рН происходит инактивация ферментов поджелудочной железы (в
частности, липазы) и преципитация желчных солей с нарушением формирования
мицелл. В результате снижается всасывание жиров и моноглицеридов, возникает
стеаторея, похудание.
Схема 3. Тактика ведения больных с СЗЭ.
|• Локализация опухоли установлена: оперативное лечение (во время операции и в |
|послеоперационный период проводят внутривенное введение Н2-блокаторов); |
|повторное обследование на наличие гастриномы |
|(желудочная секреция, гастрин сыворотки) проводят через 1, 6 и 12 мес после |
|операции, затем каждые 1 – 2 года в течение 3 – 5 лет. |
|• Локализация опухоли не установлена: проведение поддерживающей терапии |
|ингибиторами протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция,|
|гастрин сыворотки) проводится каждые 6 – 12 мес. |
|• Множественный эндокринный аденоматоз 1 типа: проведение поддерживающей терапии|
|ингибиторами |
|протонной помпы; повторное обследование (ЭГДС, желудочная секреция, |
|эндокринологическое обследование, включая исследование гормонов) проводится |
|каждые 6 – 12 мес. |
|• Гастринома с метастазами: проведение поддерживающей терапии ингибиторами |
|протонной помпы; |
|наблюдение онколога. Лечение обычно малоэффективно. |
Метастазы в регионарные лимфатические узлы развиваются у 1/3 больных СЗЭ. У
10 – 20% больных уже при первичном обращении обнаруживают метастазы
гастриномы в печень, в дальнейшем происходит метастазирование в кости.
Наличие метастазов в печень обычно определяет плохой прогноз для больного,
однако еще Эллисон описал нескольких больных с метастазами в печень,
которые прожили 15 – 20 лет после проведения тотальной гастрэктомии. У
больных после успешной резекции опухоли или в случае, если опухоль во время
операции найдена не была, 10-летняя выживаемость составляет 60 – 100%. При
нерезектабельной опухоли 5-летняя выживаемость составляет 40%. Выживаемость
больных с множественным эндокринным аденоматозом 1 типа обычно выше, чем у
больных с изолированным СЗЭ. Это связывают с более яркой клинической
симптоматикой, что приводит к более ранней постановке диагноза и началу
антисекреторной терапии [5].
Диагностика
СЗЭ следует подозревать у всех больных тяжелым эзофагитом (3 – 4 степень
тяжести по Савари – Миллеру), особенно у тех, кто страдает
труднорубцующимися язвами двенадцатиперстной кишки или с диареей неясного
происхождения (схема 2). Маловероятно наличие СЗЭ при язвах желудка: такие
язвы наблюдаются менее чем у 5% больных с гастриномами.
Большое значение для диагностики имеет аспирационное исследование
желудочной секреции: у больных СЗЭ базальная продукция соляной кислоты за 1
ч (BAO) составляет 15 мэкв/ч и более. Иногда BAO превышает 100 мэкв/ч.
После перенесенной операции по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки диагностическим является уровень BAO > 5 мэкв/ч. Значение BAO более
15 мэкв/ч встречается лишь у 10% пациентов, страдающих язвенной болезнью, в
то время как при СЗЭ – у 90% больных. Другим характерным признаком является
то, что при СЗЭ базальная продукция соляной кислоты составляет 60% и более
от максимальной (MAO). Следует однако помнить, что как высокое
кислотообразование, так и небольшой разрыв между базальной и максимальной
продукцией соляной кислоты могут наблюдаться у больных язвенной болезнью и
здоровых лиц.
При СЗЭ повышен уровень гастрина сыворотки крови: у 90% больных он
превышает 100 пг/мл при определении натощак радиоизотопным методом и может
достигать 450'000 пг/мл. Тем не менее, повышение уровня сывороточного
гастрина может наблюдаться при таких заболеваниях, как пернициозная анемия,
хронический атрофический гастрит, феохромацетома, почечная недостаточность,
после обширной резекции тонкой кишки. Иногда (менее чем в 1% случаев) при
Страницы: 1, 2, 3
