амбулаторных условиях в нашей стране с начала 90-х годов применяют

зарубежные дюрантные препараты пенициллина - экстенциллин и

ретарпен, а также их отечественный аналог бициллин-1. Их

однократное введение в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает сохранение в

сыворотке крови трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение

2-3 недель; инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в

неделю, бициллина-1 - 1 раз в 5 дней. Однако, по данным

отечественных авторов, результаты лечения больных вторичным

рецидивным и скрытым ранним сифилисом, а также беременных до 20-й

недели беременности дюрантными препаратами пенициллина (особенно

экстенциллином, ретарпеном и бициллином) оказались менее

благоприятными по сравнению с его водорастворимыми формами. Это

касается в первую очередь серорезистентности и замедления

негативации серологических реакций.

Превентивное лечение осуществляется чаще амбулаторно (например,

одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе

2,4 млн ЕД). Больным первичным сифилисом проводят лечение либо в

стационаре водорастворимым пенициллином по 1 млн ЕД через каждые 6

часов в течение 10 дней, либо амбулаторно, например двумя

инъекциями экстенциллина или ретарпена в дозе 2,4 млн ЕД с

интервалом 7 дней. При лечении больных вторичным и ранним скрытым

сифилисом лечение проводят водорастворимым пенициллином в течение

20 дней либо экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн ЕД на

инъекцию 1 раз в неделю№ 3. У больных с поздними рецидивами, при

наличии алопеции или лейкодермы, а также у пациентов с ранним

скрытым сифилисом с давностью заболевания, превышающей 6 месяцев,

к применению рекомендуют водорастворимый пенициллин или прокаин-

пенициллин.

Лечение висцерального и нейросифилиса следует проводить в

стационаре под наблюдением терапевта или невропатолога. При раннем

висцеральном сифилисе применяется растворимый пенициллин по 1 млн

ЕД на инъекцию 4 раза в сутки в течение 20 дней. При раннем

нейросифилисе лечение проводят внутривенным струйным введением

пенициллина по 2-4 млн ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12-14 млн

ЕД) в течение 14 дней; препаратом резерва является прокаин-

пенициллин (внутримышечно по 2-4 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 10-

14 дней), который назначают на фоне пробенецида (внутрь по 500 г 4

раза в сутки в течение 10-14 дней). При лечении больных третичным

и скрытым поздним сифилисом используется водорастворимый

пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней, затем,

после 2-недельного перерыва, проводится повторный курс лечения

пенициллином либо одним из препаратов средней дюрантности в

течение 14 дней. Специфические противосифилитические средства

комбинируют с неспецифическими, к которым относятся пиротерапия

(пирогенал) и иммуномодуляторы (метилурацил, циклоферон,

полиоксидоний и др.).

Несмотря на то, что чувствительность бледной трепонемы к

пенициллину и его солям до сегодняшнего дня остается высокой, у

препарата имеется ряд недостатков: у части больных повышена

чувствительность к ним, в применяемых дозах он не проникает через

гематоэнцефалический барьер, все чаще сообщается об отсутствии

негативации серореакций после лечения сифилиса дюрантными

препаратами пенициллина. В этой связи следует обратить внимание на

предположение ряда ученых о существовании у T.pallidum, помимо

спиралевидных форм, зернистой стадии и стадии кистоподобных

сферических тел. По мнению А.Коротяева и С.Бабичева (1998), именно

зернистые формы этого микроорганизма способны проходить через

бактериальные фильтры, что нельзя не учитывать при лечении

сифилитической инфекции. В качестве альтернативных (резервных)

препаратов для лечения сифилиса можно использовать цефтриаксон,

доксициклин и другие лекарственные средства. Их назначают в

повышенных суточных дозах в течение 14-40 дней (в зависимости от

стадии сифилиса). Лечение ранних форм сифилиса возможно также

сумамедом (азитромицин) по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Более 20 лет назад появились сообщения о попытках лечения

сифилитической инфекции цефалоспоринами. Интерес к ним особенно

возрос с появлением цефтриаксона - цефалоспорина третьего

поколения. Препарат не только обладает активностью в отношении

T.pallidum, но и после внутримышечного введения хорошо проникает в

органы, ткани и жидкости организма, в том числе спинномозговую

жидкость (способность цефтриаксона проникать через

гематоэенцефалический барьер обеспечивается за счет слабого

связывания с белками плазмы и накопления в крови "свободной"

фракции препарата). Эта особенность препарата имеет большое

значение в связи с высокой частотой специфических изменений

спинномозговой жидкости (при ранних формах до 68% и даже 82%),

несмотря на отсутствие у больного сифилисом клинических симптомов

менингита (асимптомный сифилитический менингит), а также со все

еще значительной частотой серорезистентности, клинических и

серологических рецидивов после терапии дюрантными препаратами

пенициллина. Хотя опыт лечения сифилиса цефтриаксоном и за

рубежом, и в нашей стране пока ограничен, существуют методические

указания по его применению (Ю.Скрипкин и соавт., 1999) в качестве

альтернативной методики: при первичном сифилисе внутримышечно по

0,25 г ежедневно (№ 10), при вторичном и раннем скрытом сифилисе -

по 0,5 г ежедневно (№ 10), при позднем скрытом и нейросифилисом по

1,0-2,0 г в одной инъекции, ежедневно (№ 14); при сифилитическом

менингоэнцефалите, остром генерализованном менингите возможно его

внутривенное применение в суточной дозе 4,0 г.

Лечение амбулаторно препаратом форцеф (цефтриаксон) 25 больных

сифилисом (12 с диагнозом "сифилис первичный серопозитивный", 6 -

"сифилис вторичный свежий", 7 - "сифилис вторичный рецидивный") по

1,0 г внутримышечно через день, на курс 5 инъекций. В каждом

случае клиническое выздоровление сопровождалось отсутствием

осложнений, побочных эффектов и стойкой негативацией серореакций

(при первичном серопозитивном сифилисе происходила в сроки от 2 до

5 месяцев, при вторичном свежем - от 3 до 5 месяцев, при вторичном

рецидивном - от 4 до 7 месяцев). Важно отметить, что курсовая

стоимость препарата сопоставима со стоимостью лечения популярными

на сегодняшний день дюрантными препаратами пенициллинового ряда.

Лечение беременных на сроке до 18 недель проводится по тем же

методикам, как и небеременных. На сроке более 18 недель при

первичном сифилисе применяют прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД,

ежедневно № 10 или новокаиновую соль пенициллина по 600 тыс. ЕД 2

раза в день в течение 10 дней; при вторичном и скрытом раннем

сифилисе _ прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно № 20 или

новокаиновая соль пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в

течение 20 дней или натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза

в сутки в течение 20 дней. Профилактическое лечение женщин,

получавших противосифилитическое лечение до беременности, у

которых к ее началу не произошла негативация серологических

реакций, а также всех начавших лечение во время беременности

независимо от ее срока начинают с 20-й недели беременности (но при

поздно начатом лечении непосредственно вслед за ним) прокаин-

пенициллином по 1,2 млн ЕД ежедневно № 10, или новокаиновой солью

пенициллина по 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней, или

натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в

течение 10 дней. При непереносимости пенициллина в качестве

альтернативных препаратов применяют полусинтетические пенициллины

(оксациллин или ампициллин) или эритромицин, но поскольку они не

проникают через плаценту, ребенка после рождения необходимо

пролечить пенициллином.

Лечение детей, в том числе профилактическое, проводится натриевой

солью бензилпенициллина, новокаиновой солью пенициллина, прокаин-

пенициллином, экстенциллином, ретарпеном, а также альтернативными

препаратами - полусинтетическими пенициллинами (оксациллин или

ампициллин) или цефтриаксоном. Последний наряду с натриевой или

новокаиновой солью пенициллина, а также прокаин-пенициллином

рекомендуют при наличии патологических изменений в ликворе или

если лечение проводят без обследования спинномозговой жидкости

ребенка.

Через несколько часов после начала противосифилитической терапии,

особенно препаратами пенициллина, у больных ранними формами

сифилиса (в частности, у 75% больных вторичным сифилисом) может

развиться реакция Герксгеймера - Яриша, обусловленная массовой

гибелью бледных трепонем и сопровождающаяся повышением температуры

тела, рвотой, миалгией, головной болью, тахикардией. Синдром

проходит после приема аспирина.

Наиболее существенным резервом в повышении качества терапии

сифилиса является комплексное (с иммуно-, ферментотерапией и

адекватной местной терапией) лечение сопутствующей хронической и

осложненной хламидийной инфекции, наличие которой связано с

выраженными иммунными нарушениями. Такой комплексный подход к

лечению важен, в частности, для предотвращения серорезистентности,

как известно, связанной как с сохранением в организме бледных

трепонем, цист и L-форм, так и с иммунными нарушениями. С другой

стороны, сообщается, что применение при хламидиозе пенициллина или

цефалоспоринов без соответствующей противохламидийной терапии

ведет к формированию "персистентных" штаммов хламидий, вызывающих

наиболее выраженные иммунные и аутоиммунные нарушения. При

выявлении у больного сифилисом ВИЧ-антител, его направляют на

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8