результатами эндоскопического исследования могут расцениваться как

возможные варианты предъязвенного состояния в парапилорической области.

Предъязвенное состояние для медиогастральных язв характеризуется

развитием хронического антрального или распространенного гастрита. В

желудке имеется значительное, а при распространенном гастрите большое

количество содержимого и слизи. Тонус желудка нормальный, перистальтика

средними и глубокими волнами. При оценке эвакуации с использованием

контрастированной пищи небольшое ее количество определяется в желудке у

большинства больных от 3—4 до 5—6 ч. У этих же больных выражен

дуоденогастральный рефлюкс. У них отмечается периодическое раскрытие

привратника и порция контрастированной пищи поступала в двенадцатиперстную

кишку. У одних больных эта порция тотчас забрасывается обратно в желудок, у

других — прошедшая через привратник порция контрастированной пищи доходит

до двенадцатиперстнотощего изгиба, а затем обратно возвращается в желудок.

Такие антиперистальтические движения повторяются неоднократно, а в тощую

кишку содержимое не поступает. Следовательно, дискинезия двенадцатиперстной

кишки, дуоденогастральный рефлюкс и задержка эвакуации из желудка

взаимосвязаны. Наблюдается также недостаточность кардии (рефлюкс-эзофагит,

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагноз предъязвенного состояния и при медиогастральной локализации

язвенного дефекта должен основываться на результатах клинико-

рентгенологических исследований.

Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия

становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные

группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли

прямые и косвенные симптомы.

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на

контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от

многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,

наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,

сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном

проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом

выявляется в 89—93% случаев. Современное правильно проведенное

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,

линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что

форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма

язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.

По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления

форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы

имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы—закругленную

форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно

тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения

больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма

язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным

эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью

чаще овальные, в стадии рубцевания — линейные или разделяются на более

мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с

солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует

подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием

оценки характера и сроков развития язвы. Симптом двухслойности или

трехслойности служит более достоверным признаком каллезной язвы. Форму

язвенной ниши следует оценивать с учетом «язвенного цикла». По данным Л. К.

Соколова и соавт. (1975) «язвенный цикл» при динамической дуоденоскопии

неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длится 65—70 в

среднем, самое большое 80 дней. Ранняя госпитализация независимо от

амбулаторного лечения позволяет несколько уменьшить длительность этого

цикла. При госпитализации через 3—4 нед от начала клинического обострения

он составляет в среднем 9 нед, а при госпитализации через 5—6 нед— 10 нед,

в течение «язвенного цикла» может меняться форма язвенной ниши. Размеры

язвенной ниши весьма вариабельны. Большинство авторов выделяют обычные язвы

размером до 20 мм, большие — свыше 20 мм и гигантские — более 30—40 мм. Не

исключается возможность слияния множественных близко расположенных обычных

язв с образованием большой язвы неправильной формы, напоминающей

злокачественную. Чаще при язвенной болезни развиваются одиночные язвы, но

могут быть и множественные. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981)

развитие множественных гастро-дуоденальных язв при обострении хронической

рецидивирующей язвенной болезни обычно свидетельствует об остроте процесса:

при этом возможно одномоментное или поэтапное образование язв при

непрерывно рецидивирующем течении заболевания. Язва пилорического канала и

дуоденальной зоны может обусловить моторно-эвакуаторные нарушения и

возникновение новых язв выше места сужения. Нарушение кровоснабжения и

трофики слизистой оболочки желудка вследствие перифокального склероза

вокруг хронической язвы нередко способствует развитию множественных язв в

этой зоне. Множественные язвы чаще наблюдаются в желудке или в желудке и

двенадцатиперстной кишке, реже — в двенадцатиперстной кишке. Процент

выявления множественных язв при рентгенологическом исследовании, по данным

О. М. Никольской и А. Г. Самусевич, низкий: из 84 (26%) больных с

множественными язвами у 64 (76%) рентгенологически была выявлена только

одна язва, а у 20 (24%) больных—изменений вообще не обнаружено. Это

положение следует уточнить. При язвенной болезни и наличии язв в желудке и

двенадцатиперстной кишке разрешающая способность рентгенологического

исследования высока, при этом имеют значение как квалификация рентгенолога,

так и другие описанные факторы. Множественные язвы в двенадцатиперстной

кишке рентгенологически выявляются значительно реже, ибо наблюдающаяся

деформация луковицы вследствие отека, спазма и рубцовых изменений может

ограничить возможность их обнаружения. Множественные язвы желудка редко

выявляются при рентгенологическом исследовании. Следует отметить, что

стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения

(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное

контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры

язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению

П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для

сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще

становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в

просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи

и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев

появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до

20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные

данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со

злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать

только наряду с другими симптомами и клинической картиной.

Косвенные морфологические симптомы. Как указывалось выше, хроническому

гастриту, дуодениту и гастро-дуодениту придается особое значение в течении

язвенной болезни. Это находит свое подтверждение н при рентгенологическом

исследовании. В. А. Фанарджян еще в 1933 г. определил «ulcus gastritis» как

симптом язвенной болезни. В последующем установили, что гастритический

симптомокомплекс наиболее выращен при расположении язвы ближе к выходному

отделу желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Результаты

приведенных исследований еще раз подчеркивают несомненную роль гастрита в

развитии и течении язвенной болезни при различных локализациях язв. В

период обострения гастрит, чаще антральный, и гастродуоденит, как правило,

сочетаются с дуоденогастральным рефлюксом и дискинезией двенадцатиперстной

кишки (у некоторых больных—с энтеритом). Рентгено-эндоскопические

сопоставления показывают, что даже при маловыраженных рентгенологических

симптомах гастрита, но значительно выраженных дуоденогастральном рефлюксе и

дискинезии при гистологическом исследовании выявляют атрофический гастрит.

Динамическое наблюдение за больными с предъязвенным состоянием и в период

развившейся язвы показывает, что выраженность симптомов гастрита

(гастродуоденита) увеличивается. Дефект (вал) вокруг ниши выявляется

приблизительно у половины больных с язвенной болезнью. Анатомическим

субстратом дефекта наполнения могут быть отек вокруг язвы, воспалительная

инфильтрация краев язвы, присоединяющийся спазм у входа в язву, разрастание

соединительной ткани у ее краев. В тех редких случаях, когда один или

несколько указанных компонентов значительно выражены и вход в язву

полностью закрыт, она не заполняется бариевой взвесью. В этих случаях ниша

не определяется, а выявляется только дефект наполнения по Шаулю.

Симптом конвергенции складок также непостоянен, реже его обнаруживают

при медиогастральных язвах, чаще — при пилоро-дуоденальных. Ю.Н. Соколов и

Н.У. Шнигер (1958) указывали, что значение симптома конвергенции складок к

язвенной нише значительно преувеличено. За конвергенцию складок нередко

принимают складки противоположной стенки. Конвергенция складок отображает

Страницы: 1, 2, 3