Банк Рефератов - Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

Главная: Рефераты

Рефераты. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний

Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую

деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями

характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной

инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий

туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при

пневмониях других рубрик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ

МИКРООРГАНИЗМОВ

Чрезвычайно важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии

пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых

возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в

течение десятилетий) ряда антибактериальных препаратов привело к селекции

резистентных пневмотропных микроорганизмов. При этом важно знать не только

мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может,

более актуально, частоту обнаружения лекарственно-

"Госпитальная (нозокомиальная) пневмония диагностируется ,если в течение

первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и

рентгенологических признаков легочного воспаления

устойчивых изолятов микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении.

Наиболее показательна в этом плане информация, касающаяся изолятов

пневмококка:

• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)

• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae —15,6% (ГВКГ им.

Бурденко)

•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—от 1%

(Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)

• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 34,7% (ГВКГ

им. Бурденко)

СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после

установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее

вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты

требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже

говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании

современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты.

Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в

табл. 7

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных)

пневмонии наибольшей популярностью пользовались пенициллины —

бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил

аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту

антибиотика от энзиматическои деградации бета-лактамазой).

Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в

инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65

лет

Таблица 6.

| |МАКРОЛИДЫ | |

|14-членное лактонное|15-членное |16-членное |

| |лактонное |лактонное |

|кольцо |кольцо |кольцо |

|природные |азалиды |природные |

|полусинтетические | |соединения |

|соединения | | |

|производные | | |

|эритромицин |азитромицин |спирамицин |

|диритромицин | |(ровамицин) |

|рокситромицин | | |

|кларитромицин | | |

| | |джозамицин |

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин,

рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо

рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной

пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая

тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в

парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной

выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении

легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин

назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при

благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием

препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные

препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают

резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным

преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с

теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их

одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными

заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членныэ макролиды являются

антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц

старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний

легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно

использовать полусинтетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-

дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.

Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения действуют

как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а

цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого спектра,

главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1 поколения

применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К препаратам II

поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин) и др. Ill

поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом ( клафораном),

цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).

Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам-

отрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве

инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации

отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо

цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание

аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин ,

аугментин) или цефалоспоринами.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или

грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов

или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-

семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии

зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является

сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов.

Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы

рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом ,

наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой

инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией

обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально

назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить

замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного

микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики

второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными

поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует

отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей

резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает

назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии

пневмоний.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении

большинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas

aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и Staphylococcus

aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении

стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов.

Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы

макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом).

Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных

возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и

др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в

отношении бета-лактамаз.

Имипенем—антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в

сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат

высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства

грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых

к метициплину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение

пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной

терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события,

поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый

ряд причин, как локальный, так и системных, придающих легочному воспалению

характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).

Таблица 7.

ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ

|Бензилпеницилли|500 000 -1 000|каждые 6 - 8|(в/в) |

|н |000 ЕД 500 000|часов каждые|(в/м) |

| |- 1 000 000 ЕД|4 часа | |

|Ампициллин |0,5-1,0-2,0 г |каждые 6 - 8|(в/м) |

| |0,5 г |часов каждые|(в/в) |

|Амоксициллин |0,5 -1,0 г |каждые 8 |(п/о) |

| |0,5-1,0 r |часов каждые|(в/м, |

| | |8 - 12 часов|в/в) |

|Амоксициллин + |0,375 - 0,625 |каждые 8 |(п/о) |

|клавулановая |г 1,2 r |часов каждые|(В/Б) |

|Пиперациллин |100 - 300 |каждые 6 - |(в/в, |

|Оксациллин |0,5 г |каждые 4 - 6|(п/о, |

| | |часов |в/м, |

| | | |в/в) |

Цефалоспорины

| |

|Цефалотин* |0,5-2,0 г |каждые 4 - 6|(в/м, |

|Цефокситин ** |1,0-2,0 г |каждые 8 |(в/м, |

|Цефуроксим ** |0,75- 1,5г |каждые 6 - 8|( в/м, |

|Цефотаксим"* |1,0- 2,0 r |каждые 12 |(в/м, |

| | | |в/в) |

Цефтриаксон *" (Лонгацеф, Роцефин) |1,0-2,0-4,0 г |каждые 24 часа |(в/м,

в/в) | |Аминогликозиды

|каждые 8 часов |(в/м, в/в) | |Макролиды

| |Эритромицин |0,5 г 0,5-1,0 г |каждые 6 - 8 часов каждые 6 - 8 часов

каждые 8 - 12часов |(п/о) (в/в) | |Фторхинолоны

|Ципрофлоксацин (Ципробай) |500 мг 200 - 400 мг |каждые 12 часов каждые 12

часов |(п/о) | |Тетрациклины

| |Доксициклин (Вибрамицин) |200 мг в 1-й день, в последующие дни -по 100

последующие дни -по 100 мг |каждые 12 часов |(п/о) |

|Имипенем/циластатин(Тиенам) |1,0-2,0 г 500 мг |каждые 8 - 12 часов каждые

6 - 8 часов |(в/м) (в/м) | |Примечание: • — цефалоспорины 1 поколения, " —

цефалоспорины II поколения, "* — цефалоспорины III поколения

Таблица 8.

Возможные причины затяжного (прогрессирующего ) течения пневмоний на фоне

антибактериальной терапии

| |Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная

закупорка и др.) | |Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная) | |Кистозный

фиброз | |Нарушения иммунитета (чаще приобретенные) | |Формирующийся

абсцесс легкого | |Активация патентной туберкулезной инфекции |

|Неадекватная антибактериальная терапия | |В заключении следует сказать,

что положения , изложенные в настоящем пособии, носят рекомендательный

характер и, очевидно, не исключают необходимости строго индивидуального

подхода к выбору рациональной антибиотикотерапии в каждом конкретном случае

пневмонии,

Страницы: 1, 2, 3