|контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; |
|групповые вспышки остролихорадочного заболевания в |
|тесно взаимодействующих коллективах |
|Клинический дебют болезни - острое начало, высокая |
|лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; |
|цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; |
|миалгии, артралгии |
|Данные физического обследования — относительная |
|брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного |
|поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся |
|инспи-раторная крепитация |
|Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные|
|закругленные инфильтраты; прогрессирование процесса от|
|одностороннего к билатеральному поражению; длительное |
|разрешение рентгенологических изменений ( до 3-х |
|месяцев и более) после клинического выздоровления |
|Лабораторные исследования — относительная или |
|абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза |
|со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ |
|до 50-бОмм в час |
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia
psittaci - инфекции
|Эпидемиологический анамнез — профессиональный или |
|бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой |
|птицей, семейные или групповые вспышки острого |
|лихорадочного заболевания |
|Клинический дебют болезни — острое начало, нередко |
|выраженность лихорадочного и интоксикационного |
|синдромов при отсутствии, как правило, острого |
|воспаления верхних дыхательных путей |
|"скудность" стетоакустической картины над пораженными|
|участками легочной ткани, относительная брадикардия |
|Рентген-морфологическая картина—очаговая или |
|очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко |
|реакция плевры |
|Лабораторные исследования—нередко лейкопения, |
|выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное |
|ускорение СОЭ |
Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка мокроты
Бактериоскопия мокроты у больного с пневмонией имеет несомненное
диагностическое значение. Прежде всего следует указать на принципиальную
возможность дифференциации с помощью этого метода исследования
грампопожительной и грамотрицательной микрофлоры уже в первые 1-2 часа
после поступления бального в стационар. Бактериоскопия дает возможность
определш-ься таюке в морфологии ряда пневмотропных возбудителей (см. табл.
5).
Таблица 5.
|Микроскопическая картина |Возможный возбудитель |
|Грамположительные |Пневмококк |
|диплококки | |
|Цепочки грамположительных|Стрептококк |
|кокков | |
|1 розди грамположительных|Стафилококк |
|Клебсиапла, Кишечная |1 емофильная палочка |
|палочка, Бронхамелла | |
|-Грамотрицательная флора |Клебсиапла, Кишечная |
|"""" |палочка, Бронхамелла |
Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты
Однако, в настоящее время при сопоставлении результатов бактериоскопии и
посевов мокроты у больных пневмонией отмечается большое число несовпадений.
Так, число ложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии
окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-
отрицательных результатов - 38%. Бактериологическое исследование мокроты
С середины 80-х годов в клинической практике используется метод Dixon-
Miller ( в модификации Л.Г. Сединой) . Данный методический подход
предполагает гомогенизацию
и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной
обсемененности. При этом об этиологической значимости того или иного
возбудителя можно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации
10°-10' микробных тел в 1 мл.
Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол
бактериологического иоспедования мокроты имеет ограниченную ценность,
поскольку в 30% и более не дается вьще-лшъ культуру возбудителя. Данная
ситуация отчасти объясняется тем, что такие ныне распространенные
возбудители пневмоний как М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не
могут быть выделены из бронхиального секрета при использовании стандартного
набора питательных сред.
Иммунологические методы диагностики
К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической
диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных
инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной),
поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного
диагностического подхода (обычно используются иммуноферментный или
иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в
лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается
продемонстрировать четырехкратное и более нарастание титра специфических
антител. В этой связи, иммунологическое исследование—скорее
эпидемиологический, а не клинический уровень диагностики.
ЭТИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных
методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность
приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая
место и некоторые особенкос-и инфицирования легочной ткани, а также
состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в
большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В
соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:
1. Распространенные (внебольничные) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
3. Аспирационные пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)
При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных
патогенетических вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и, что
немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две
подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные
пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих
заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и
др.
Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет
представлена следующем перечнем возбудителей:
• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%
•Haemophilus influenzae —10,0-12,0%
• Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%
• Chlamydia pneumoniae —6,0-11,0%
• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%
В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих
сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиологическую
структуру. Наряду со Streptococcus pneunnoniae и Haemophilus influenzae
особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы
(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.,
Serratia spp.) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие
распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с
инфекцией Moraxella catarrtialis и Legionella spp.
Этиология госпитальных (нозокомиальных) пневмоний* существенно отличается
от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным
заболеванием, явившимся причиной госптализации, оперативными
вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной
микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом
доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются
грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные
национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):
А. Грамположительные кокки:
• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:
•Pseudomonas spp. —16,9%
• Klebsiella spp. — 11,6%
• Enterobacter spp. — 9,4%
• Escherichia coli — 6,4%
• Serratia spp. — 5,8%
• Proteus spp. — 4,2%
Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных
облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus,
Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с
преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше.
Страницы: 1, 2, 3
