части больных, во-первых, не имеется старых, ранее сформировавшихся спаек,
во-вторых, термин «спаечная непроходимость» применим здесь условно, так как
образовавшиеся фибринозные наложения и плоскостное слипание петель
кишечника еще не успели организоваться в соединительную ткань.
Болевой синдром с нарушением функции органов брюшной полости — самое
частое клиническое проявление спаек брюшной полости. Основная масса больных
с этой патологией лечится в поликлиниках, терапевтических отделениях и в
санаторно-курортных учреждениях.
Интенсивность болей колеблется в широких пределах — от умеренных до резко
выраженных колик. Боли часто бывают постоянными, тянущими, ноющими, могут
вызывать чувство жжения. Типичным считается усиление болей при тряске, при
повороте в кровати на сторону, противоположную локализации спаек, после
приема пищи. Локализация болей зависит от расположения спаек. При
выраженных приступообразных или схваткообразных болях больные мечутся в
кровати, принимают вынужденную позу. Возникновение сильных болей может
сопровождаться урчанием в животе, рвотой, чувством неотхождения газов и др.
Можно выделить следующие группы клинических симптомокомплексов:
1. Болевой синдром, сопровождающийся дискинезией тонкой кишки. Самая
многочисленная группа.
2. Эпигастральный синдром — при наличии сращений в эпигастральной области,
вызывающих нарушение функции желудка.
3. Перидуодениты — при сращениях, локализующихся по ходу
двенадцатиперстной кишки и желчных путей, вызывающих вторичный
дуоденостаз, дискинезию желчных путей, холестаз, острую дуоденальную
непроходимость.
4. Синдром натянутого сальника — при сращении дистальной части большого
сальника.
5. Синдром терминальной петли — при сращениях и рубцовом процессе стенки
терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки (хронический
мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки.
6. Периколиты — при сращениях, локализующихся преимущественно по ходу
толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции.
7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи.
8. Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с ложной клинической
картиной «острого живота».
9. Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого
живота»).
10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.
После операции на органах брюшной полости у большей части больных
остается спаечный процесс.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕК
Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются
на три группы: предохранительные меры во время операции, в том числе
перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и
растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения
послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление
перистальтики в послеоперационном периоде.
В настоящее время следует различать следующие методы лечения:
консервативный, чисто оперативный и оперативное вмешательство в сочетании с
противорецидивным лечением в ближайшем послеоперационном периоде.
На фоне спаечного процесса в брюшной полости возникает множество
разнообразных симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого синдрома
до возникновения тяжелых приступов спаечной непроходимости. Ориентация
преимущественно на консервативное лечение приводит к увеличению летальности
и числа тяжелых инвалидов с рецидивирующей непроходимостью кишечника.
До недавнего времени существовало правило: применять по мере возможности
консервативную терапию, а к операции прибегать только по жизненным
показаниям. Накопленный практический опыт свидетельствует, что
консервативное лечение обычно носит симптоматический характер, вызывает
временное улучшение, но не приводит к рассасыванию имеющихся сращений. При
умеренно выраженных болевых синдромах оно бывает адекватным, но его нельзя
противопоставлять оперативному лечению.
Обнадеживающие результаты экспериментов по использованию пролонгированных
ферментов и клинический опыт последних лет показывают, что оперативный
метод в сочетании с противорецидивным лечением начинает занимать важное
место в лечении больных со сращениями брюшной полости.
Наиболее часто послеоперационные спайки возникают именно в зоне
послеоперационного рубца. Важен также подбор шовного материала. Наиболее
выраженную воспалительную реакцию тканей вызывают оставляемые в брюшной
полости кетгутовые лигатуры. Это связано, во-первых, с тем, что кетгут
пропитан йодом и йодидом калия, во-вторых, он может давать аллергическую
воспалительную реакцию и приводить к возникновению инфильтратов и спаек.
Наиболее инертны и приемлемы современные шовные материалы из полимеров.
Консервативное лечение показано при наличии умеренно выраженного болевого
синдрома, сочетаний болей с дисфункцией одного из органов брюшной полости
при сращениях брюшной полости, сочетающихся с хроническим рубцующимся
мезоилеитом или мезосигмоидитом, при редких кишечных коликах и редко
повторяющихся приступах спаечной непроходимости. Кроме того, комплекс
консервативного лечения следует проводить при абдоминальных кризах на фоне
спаек, приступах спаечно-динамической непроходимости и при возникшей
хронической гипертонии кишечного тракта.
Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных затруднительно сразу
выбрать метод лечения. Это касается прежде всего больных с выраженным
болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей спаечной
непроходимости кишечника. В таких случаях вначале целесообразно провести
консервативное лечение.
Из терапевтических методов лечения наиболее часто использовали различного
рода тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые
аппликации, лепешки из глины. Применяли также различные методы
электролечения: электрофорез новокаина, папаверина, иодида калия, ихтиола,
а также диатермию, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Чаще других
применяли электрофорез йодида калия и лидазы.
В последующие годы для лечения больных со спайками стали применять УЗ-
терапию и воздействие ультразвука с лечебной грязью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После выписки из стационара об окончательном результате проведенного
лечения можно судить через несколько лет. В связи с этим больные со
спаечной болезнью подлежат диспансерному наблюдению участкового терапевта и
хирурга поликлиники. После окончания лечения и выписки на работу ряд
больных нуждается во временном переводе на облегченный труд сроком на 3—6
мес. Повторные осмотры в течение первого года проводят через 2—3 мес.
Выясняют субъективное состояние, физикально исключают возможное появление
инфильтратов, конгломератов кишечных петель, выясняют функцию желудочно-
кишечного тракта. В первые 2—3 мес. После выписки больной должен соблюдать
диету с исключением из рациона винограда, кукурузы и другой грубой и острой
пищи. В дальнейшем диету постепенно расширяют, индивидуально подбирают
приемлемые блюда и продукты. Основной принцип режима питания — не
употреблять одномоментно большой массы пищевых продуктов. Дневной рацион
блюд распределяют на 4—5-разовый прием.
Если спаечный процесс брюшной полости имел системный характер и занимал
всю или значительную часть брюшной полости или же имелись очаги
хронического воспалительного процесса, необходимо проводить повторные
реабилитационные курсы лечения, заключающиеся в проведении электрофореза
трипсина в сочетании с биостимуляторами. Такие курсы лечения проводят в
профилактории, поликлинике через 1-2 мес. после выписки, а если возникает
необходимость — повторяют еще раз через 6 мес. Нормализация показателей
крови, концентрации фибриногена и сиаловых кислот свидетельствует о
затухании хронического перитонита.
Наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующего
комплексного лечения с привлечением специалистов. Важное место в
реабилитации больных должно занять санаторно-курортное лечение. Его
необходимо проводить в первую очередь больным с сопутствующими
заболеваниями. Курортное лечение желательно проводить в ранние сроки
преимущественно в санаториях гастроэнтерологического профиля (Ессентуки,
Железноводск, Трускавец и др.). Лечение сопутствующих заболеваний нередко
приводит к окончательному выздоровлению.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
В комплексе реабилитационных мероприятий очень важное место занимает
лечебная гимнастика и своевременная активизация физической подвижности
выписанных больных. Гимнастические упражнения проводят с целью укрепления
брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных органов и
улучшения в них микроциркуляции. Для этого подбирают упражнения,
сопровождающиеся сокращениями мышц живота и значительными перепадами
внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц брюшного
пресса с глубоким брюшно-диафрагмальным дыханием. К комплексу
гимнастических упражнений добавляют массаж брюшной стенки. Рационально
сочетание гимнастических упражнений с одновременным самомассажем брюшной
стенки.
Спаечный процесс брюшной полости может отягощать течение болезней
резецированного желудка. Реабилитация этих больных бывает особенно сложной.
Комплексную терапию им следует проводить в стационаре
гастроэнтерологического профиля, а затем в санатории. Им индивидуально
подбирают диету, медикаментозную терапию. Этих больных часто приходится
переводить на инвалидность.
Отдельную группу составляют лица, у которых заболевание возникло на фоне
патологии центральной нервной системы (шизофрения, эпилепсия, сегментарное
выпадение иннервации в связи с патологией спинного мозга). В реабилитации
этих больных активное участие должен принимать невропатолог. Восстановление
проведения импульсов по проводящим путям спинного мозга и регулирующей
функции вегетативной нервной системы может способствовать восстановлению
активной функции внутрибрюшных органов. Многократные операции, привыкание к
наркотическим средствам, нарушают функцию как вегетативной нервной системы,
так и желудочно-кишечных гормонов. Только длительная консервативная терапия
в сочетании с диетой постепенно восстанавливает функцию кишечного тракта.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со спаечной болезнью
в период реабилитации.
1. Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание:
во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку, во время
выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.
1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сгибать ноги в
тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.
1. Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками. На
вдохе — разогнуть в исходное положение.
1. Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их
к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине завести руки под голову, согнуть ноги в коленях. На
выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль туловища. На выдохе
приподнимать таз, втягивать живот. На вдохе — вернуться в исходное
положение.
1. Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться сесть.
На вдохе — вернуться в исходное положение.
1. Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги подтянуты и согнуты в
коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги влево. На вдохе —
вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.
1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться
в исходное положение.
1. Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны. На выдохе обхватить
руками колено и подтянуть его к животу.
1. Сидя на стуле, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание. На вдохе
выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее, производя
массирующее движение кистями рук справа налево.
1. Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не
сгибая в коленных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л., Медицина,
1968. - 168 с.
2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. - 192 с.
3. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной
непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59
4. Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости // Хирургия,
1981,№8.- с. 27-29
5. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. - 215 с.
Страницы: 1, 2
