значительным количеством анкетных данных, приводятся сведения о 755 больных
грыжами диафрагмы.
В настоящее время суммирование большого количества публикуемых
наблюдений травматических диафрагмальных грыж, как и описание каждого
отдельного случая уже не имеет существенного значения. Несравненно больший
интерес представляют сообщения о совершенствовании диагностики и методов
лечения этой патологии.
Специально травматическим диафрагмальным грыжам посвящены монографии В.
И. Петрова (1949), И. Д. Корабельникова (1951) и глава в «Опыте советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.» Ю. Ю. Джанелидзе и
Г. А. Зедгенидзе (1950). Рассматривается эта тема и в книге С. Я. Долецкого
«Диафрагмальные грыжи у детей» (1960).
Этиология травматических диафрагмальных грыж, по сути дела, уже изложена
нами в главе о повреждениях диафрагмы. Источником развития их может быть
любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды.
Эвентрация брюшных органов через отверстие в диафрагме происходит либо в
момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда
даже через многие месяцы и годы.
Eppinger (1911) подразделил травматические диафрагмальные грыжи на
острые и хронические. Об острой травматической диафрагмальной грыже говорят
при выпадении брюшных органов сразу же после ранения.
Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950) называют острую эвентрацию
первичной диафрагмальной грыжей, а случаи с более поздним выпадением
органов относят к вторичным диафрагмальным грыжам. Такое подразделение мы
считаем менее целесообразным, так как при хронической грыже не имеет
большого значения, является .ли она «первичной» или «вторичной». Кроме
того, у ряда больных с хронической диафрагмальной грыжей вообще не
представляется возможным безошибочно решить, когда же произошло выпадение
(момент появления жалоб часто не совпадает с моментом возникновения
пролапса органов).
своевременная диагностика и раннее ушивание повреждений диафрагмы
ликвидируют условия для образования грыжи. Таким образом, хроническая
травматическая диафрагмальная грыжа может развиться либо после
недиагностированного своевременно повреждения диафрагмы, либо после
нерадикального или неправильно выполненного ушивания ее дефекта (например,
при наложении кетгутовых швов на диафрагму).
Основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения острых травматических
диафрагмальных грыж у наблюдавшихся нами 23 раненых во время последней
мировой войны, рассмотрены в главе о повреждениях диафрагмы. Хроническую
травматическую диафрагмальную грыжу мы наблюдали у 20 больных. У 7 из них
грыжа развилась после закрытых, а у 13 после открытых повреждений
диафрагмы, 4 из которых связаны с рассечением диафрагмы во время
трансторакальных операций.
Все 17 леченных нами хирургически хронических грыж были ложными, т. е.
имелся сквозной дефект диафрагмы, и грыжевой мешок отсутствовал. В
литературе в виде редкой казуистики описываются также истинные
травматические грыжи грудобрюшной преграды, которые развиваются после
тангенциальных ранений купола диафрагмы с повреждением только плевры и
мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина,
постепенно растягиваясь образует грыжевой мешок. Особенностью таких
травматических грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого
содержимого с мешком.
Ряд авторов относит к травматическим грыжам также часть истинных грыж
слабых зон и естественных отверстий диафрагмы лишь на том основании, что в
анамнезе у больных имеется указание на перенесенную травму. Так Marchand
(1962) описывает «травматические» грыжи пищеводного отверстия, Г. П.
Космаков и Е. К. Нешель (1960) – «травматическую» грыжу щели Ларрея. Хотя
травма и может способствовать развитию приобретенных истинных грыж, однако
называть их травматическими неправильно, поскольку они не связаны с
разрывом диафрагмы.
При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных
грыжах ворота, как правило, локализуются в левой половине диафрагмы. Это
одинаково характерно для грыж, развивающихся после открытого и после
закрытого повреждения грудобрюшной преграды.
С правосторонней травматической диафрагмальной грыжей нами был
оперирован один больной (грыжа возникла после огнестрельного ранения).
Значительная редкость правосторонних травматических грыж диафрагмы,
обусловленная защищающим действием печени, отмечается всеми авторами. Neal
в 1953 г. обнаружил в американской литературе только 10 сообщений о
подобных грыжах. Первое описание правосторонней травматической
диафрагмальной грыжи огнестрельного происхождения в отечественной
литературе принадлежит приват-доценту госпитальной хирургической клиники
Московского университета Д. И. Татаринову (1906 г.). И. Д. Корабельников
(1951) при анализе данных русской литературы (242 наблюдения) отметил 12
правосторонних травматических грыж диафрагмы.
Приводим наше наблюдение.
20/II 1963 г. в клинике оперирован больной Д., 39 лет, получивший в
1943 г. правостороннее торакоабдоминальное ранение. При торакотомии
обнаружено выпадение в правую плевральную полость через округлый дефект и
передненаружном отделе диафрагмы диаметром около 8 см почти всего тонкого и
толстого кишечника. Края дефекта ровные, плотные, местами сращены с
кишечными петлями большим сальником. После разделения сращений грыжевого
содержимого с грудной стенкой грыжевые ворота расширены, кишечные петли
отделены от них и низведены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых
ворот за счет собственных тканей диафрагмы. Наступило выздоровление.
При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную
локализацию. Нами какой-либо четкой закономерности в этом отношении не
выявлено. Целесообразно выделить пристеночные дефекты, связанные в основном
с отрывом диафрагмы, при которых одним из краев грыжевых ворот является
внутренняя поверхность грудной стенки и дефекты, со всех сторон
ограниченные тканями диафрагмы, так как техника ушивания этих дефектов
различна.
Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть
разными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной
плевро-перитонеальной коммуникации. Зависят они в основном от величины
первичной раны диафрагмы, но из-за постепенного растяжения всегда
оказываются больше ее.
Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы и
разрывах ее купола. В последнем случае широкие лоскуты разорванного купола
могут срастаться своей торакальной поверхностью с грудной стенкой, создавая
впечатление отсутствия всей левой половины грудобрюшной преграды.
Возможность такой диагностической ошибки иллюстрирует наше следующее
наблюдение.
Больной П., 51 года, поступил в клинику 2/IV 1962 г. В 1943 г. получил
закрытую травму живота (переехала колесом легковая автомашина). В 1954 г.
рентгенологически была диагностирована левосторонняя диафрагмальная грыжа.
В том же году в одной из республиканских больниц была произведена
торакотомия, при которой, согласно выписке из операционного журнала,
«остатков и следов существования левой половины диафрагмы не обнаружено».
При операции в клинике (H. О. Николаев) установлено, что имеется полный
разрыв всего левого купола диафрагмы от перикарда до 6оковий поверхности
грудной стенки по средней подмышечной линии. Действительно, создавалось
впечатление отсутствия диафрагмы, поскольку передне-внутренняя часть ее
бала широко припаяна к передней грудной стенке, а задняя ее половина
оказалась скрученной в виде тяжа и прикрытой сверху хвостом поджелудочной
железы и селезенкой, также сращенной с грудной стенкой.
Форма грыжевых ворот при травматической грыже всегда бывает округлой или
щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового
изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными
органами.
Изредка описываются травматические диафрагмальные грыжи с двумя
грыжевыми воротами, возникающие вследствие множественных ранений диафрагмы.
Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами.
Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных
листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид,
что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них
удается обнаружить следы гемосидерина.
Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного
кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани
диафрагмы.
При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней
ствола и крупных ветвей n. phrenicus, кнаружи от дефекта могут возникать
выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы
затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.
Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная
ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и
другими органами.
И. Д. Корабельников (1951) при анализе данных русской литературы в
сочетании с 26 собственными наблюдениями, что в сумме составляет 126
случаев травматических диафрагмальных грыж, отметил выпадение толстого
кишечника 118 раз, желудка – 98 и большого сальника – 93 раза. Harrington
(1950) при 67 операциях обнаружил у 66 больных перемещение в плевральную
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
