печени, а при центральной локализации – и средостения. Для установления

точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к диагностическому

пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход газа в

плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает ниже

диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.

При сращениях в области грыжевых ворот, когда сообщение между брюшной и

плевральной полостями установить не удается, могут быть применены

спленопортография, а если думать о смещении почки – пиелография. На

диагностическом значении этих методов мы уже останавливались в главе о

методах исследования и разделе о рентгенодиагностике опухолей и кист

диафрагмы.

Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных

грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе

диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на

перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения

диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи

подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность

ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах. Так, у

одного из 17 оперированных нами больных показанием к вмешательству явилось

острое ущемление левосторонней грыжи, а двое других были ранее оперированы

по поводу ущемления. Только при очень веских общих противопоказаниях к

радикальному вмешательству можно отказаться от плановой операции,

предупредив больного о необходимости экстренной госпитализации в случае

появления признаков ущемления. Из 20 больных один не был оперирован нами в

связи с выраженным коронарокардиосклерозом и блокадой ножки пучка Гиса.

Кроме того, двое больных отказались от хирургического вмешательства.

Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному

необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть

исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с

напряжением брючного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями

часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму.

Нежелательно пить пиво и шипучие напитки. Должна проводиться борьба с

запорами, весьма часто возникающими при травматической диафрагмальной

грыже.

Хирургия диафрагмальных грыж, как уже отмечалось, начала развиваться

сравнительно поздно, причем первоначально операция предпринимались

вынужденно по поводу ущемлений. В. И. Петров (1949) за первое десятилетие

текущего столетия обнаружил в отечественной литературе описание 6 операций

по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Во втором десятилетии число

операций также оказалось равным 6. Затем эти операции стали производиться

несколько чаше, и к 1950 г. сумма их достигла 170 (И. Д. Корабельников,

1951).

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным

доступам, то в настоящее время при хронической неущемленной травматической

диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом,

который является методом выбора.

Применение интратрахеального наркоза исключило необходимость в

предварительном наложении пневмоторакса, к которому еще сравнительно

недавно достаточно широко прибегали некоторые хирурги (В. И. Петров, 1940;

Ю. Ю. Джанелизде, 1950, и др.).

У всех 17 больных, оперированных нами по поводу хронической

травматической диафрагмальной грыжи, был использован трансплевральный

доступ (один больной 5 лет умер от острой сердечной недостаточности,

развившейся на второй день после операции). Разрез мы чаще всего производим

по седьмому межреберью, пересекая при этом реберную дугу. При наличии

отрыва диафрагмы и при расположении грыжевых ворот в задне-6оковых ее

отделах удобнее пользоваться разрезом в восьмом межреберье.

Очень часто плевральная полость оказывается заращенной и лишь над

диафрагмой обнаруживается ее свободный участок, заполненный выпавшими через

грыжевые ворота брюшными органами. Как уже указывалось, чаще всего

приходится встречаться с петлею толстой кишки, желудком, сальником. Прежде

чем широко развести торакотомную рану, необходимо разделить сращения

легкого с нижележащим участком грудной стенки и диафрагмой.

После получения просторного доступа производится мобилизация выпавших

брючных органов. Мы лишь один раз встретились с большими трудностями при

выполнении этого этапа операции. Выделение производится острым и тупым

путем. Спайки пересекают при их натяжении, создаваемом осторожным

отстранением приращенного органа. Известную помощь может оказать также

инфильтрация спаек раствором новокаина (гидравлическая препаровка).

Сложная, на первый взгляд, ситуация при методичном и последовательном

разделении сращений быстро упрощается, и операция становится легко

выполнимой.

Наиболее прочными сращения оказываются в области дефекта диафрагмы, где

работа хирурга в значительной степени затрудняется необходимостью

мобилизовать также и часть нижней поверхности грудобрюшной преграды. При

этом не следует ограничивать показания к рассечению узких грыжевых ворот.

Последнее значительно облегчает также и вправление выпавших органов.

Содержимое желудка перед его мобилизацией должно быть обязательно удалено

зондом.

При возникающем иногда десерозировании отдельных участков выпавших органов

поврежденные места следует ушивать. У упомянутой выше больной Г., у которой

грыжа возникла после плевропульмонэктомии при выделении из сращений

желудка, припаянного большой кривизной к подключичным сосудам, произошло

даже его сквозное ранение на протяжении 3 см, которое было ушито трехрядным

швом.

Вправление выпавших органов в условиях современного интубационного

наркоза с применением миорелаксантов, как правило, осуществляется легко, в

связи с чем нет необходимости прибегать к искусственному параличу

диафрагмы, которой в прошлом многие хирурги вызывали посредством

пересечения или раздавливания диафрагмального нерва.

В подавляющем большинстве случаев при травматической диафрагмальной

грыже ушивание дефекта диафрагмы осуществляется легко. При этом происходит

лишь некоторое уплощение купола. Если произошло сращение лоскутов

разорванной диафрагмы с грудной стенкой, то ушивание дефекта становится

возможным только после полной их мобилизации.

При наблюдаемых изредка выраженных рубцовых изменениях краев грыжевых ворот

отдельные авторы иссекают рубец до здоровых тканей, к чему, по нашему

мнению, обычно прибегать не следует, так как это уменьшает прочность краев

диафрагмы. В тех случаях, когда края грыжевых ворот частично рассекают при

мобилизации и низведении органов, кровоточащие сосуды диафрагмы следует

обшивать кетгутом.

Ушивание отверстия мы производим отдельными шелковыми швами на

расстоянии 0,8 – 1,0 см друг от друга, стараясь по возможности создавать

дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой. Мы пользовались, как

и Sauerbruch, Ю. Ю. Джанелидзе и другие хирурги, П-образными швами,

проходящими у основания нижнего лоскута и на некотором расстоянии от края

противоположной стороны отверстия.

После завязывания этих швов оставшийся свободным участок диафрагмы

укладывается в виде полы пальто и с незначительным натяжением подшивается к

диафрагме (рис. 14).

Harrington для предотвращения прорезывания швов и укрепления дупликатуры

дополнительно накладывает непрерывный шов полоской из широкой фасции бедра.

При отрывах диафрагмы с успехом может быть применена методика наложения

чрезреберных или съемных швов по В. Ф. Войно-Ясенецкому. Хотя отдельные

современные авторы (Bernatz, Burnside, Clagett, 1958, и др.) иногда для

облегчения ушивания дефекта диафрагмы применяют торакопластику, мы не

являемся сторонниками этой травматической операции, приводящей к

необратимой деформации грудной клетки.

У одного больного, оперированного нами еще в те времена, когда в

распоряжении хирургов не было аллопластических протезов, мы закрыли большой

дефект левого купола диафрагмы, подшив к его краям левую долю печени. При

осмотре больного через 4 1/2года рецидива не было обнаружено.

В тех случаях, когда у грудной стенки остается более или менее

выраженная каемка тканей диафрагмы, швы накладывают на нее, захватывая при

этом и межреберные мышцы. Такую технику ушивания мы применили у одного

больного. Имеется также возможность несколько увеличить размеры этой

каемки, мобилизовав внеплевральную часть диафрагмы в области

преддиафрагмального пространства, для чего необходимо рассечь париетальную

плевру по дну реберно-диафрагмального синуса. Этой же методикой можно

воспользоваться для уменьшения натяжения диафрагмы и при ушивании более

центрально расположенных дефектов.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы

существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном

аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию

швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными

швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Это, помимо

создания дополнительного искусственного слоя диафрагмы, уменьшает нагрузку,

приходящуюся на основные швы, что способствует более быстрому срастанию

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13