у части больных, у которых эти осложнения приобретают автономное течение,
холецистэктомия не дает полного излечения.
Более редкое, но очень тяжелое поражение печени в виде гнойного
процесса возникает при так называемом гнойном холангите, который, наш
взгляд, в литературе неправильно трактуют как изолированное поражение
холедоха. Гнойный холангит, как правило, возникает в условиях
холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела общего желчного протока и
закономерно сопровождается поражением печени. При таком гепатите в стенке
мельчайших внутрипеченочных протоков и вокруг них наблюдаются множественные
микро- и макро-абсцессы и нередко имеются внутрипеченочные камни.
Клинически для холангита характерны вспышки с резким подъемом температуры,
ознобами и желтухой. Желтуха в таких случаях обусловлена не только
механическими причинами, но и поражением гепатоцитов, т.е. она носит
смешанный характер.
Хирургические и терапевтические возможности ограничены и мало
эффективны. В острой стадии показано наружное дренирование холедоха,
предпочтительно в виде мини-операций (через кожная через печеночная
холестомия, РХПГ), а в стадии ремиссии - наложение билиодигестивного
анастомоза. Большинство таких больных (внутрипеченочным камнями) через
несколько лет погибают от сепсиса и печеночной недостаточности во время
очередного обострения гнойного процесса.
Профилактика.
Холецистэктомия должна выполнятся своевременно, т.е. до возникновения
осложненных форм калькулезного холецистита. Появление желтухи, независимо
от её характера (механическая или паренхиматозная), свидетельствует о
распространении патологического процесса за пределы желчного пузыря.
Большое значение имеет развитие плановой желчной хирургии, которое
наблюдается в нашей стране в последние два десятилетия.
Клиника
После холецистэктомии меняются клинические проявления заболевания.
Имевшие место до операции приступы желчнокаменной колики исчезают, однако
полного выздоровления не наблюдается. Имеется клиника холецистогенного
холангиогепатита (печеночная колика, паренхиматозная желтуха,
диспептические проявления) или панкреатита.
Диагностика
Прежде всего, не обходимо исключить патологию общего желчного протока
(см. первую группу постхолецистэктомического синдрома). Диагностика
холангиогепатита и панкреатита основывается на сочетании клинико-
лабораторных и инструментальных методов (диагностика паренхиматозной
желтухи, иногда пункционная биопсия печени).
Лечение консервативное.
Третью группу составляют больные, у которых холецистэктомия выполнена
не по показаниям или не распознана патология других органов и систем.
Она включает разнообразную патологию органов брюшной полости (
язвенная болезнь желудка и ДПК, гастриты, гастродуодениты, колиты,
диафрагмальные грыжи и прочие) дискенизию желчных путей, а также
диэнцифальный синдром, психопатию, истерию, наркоманию, симуляцию.
Профилактика
Известно, что отдаленные результаты оперативного лечения бес каменного
холецистита значительно хуже, чем калькулезного. Конечно, причина плохих
результатов обусловлена не отсутствием камней, а тем, что при их отсутствии
часто допускается необоснованное удаление желчного пузыря (лямблиоз,
описторхоз, психопатия). Необходим строгий подход при определении показаний
к оперативному лечению бес каменного холецистита (соединительно тканое
замещение стенки пузыря, рентгенологически “отключенный жечный пузырь”,
гангренозный пузырь у стариков на почве атеросклеротического поражения
пузырной артерии).
Однако и при камнях в желчном пузыре в ряде случаев допускаются
диагностические ошибки, когда разнообразная симптоматика со стороны других
органов ошибочно объясняется исключительно камнями. С появлением УЗИ резко
увеличилось количество выявления камненосителей, и с этим приходится
считаться.
Относительно камненосительства существуют две противоположные точки
зрения. Мейо считал, что “ безвредные желчные камни - это миф”. В
противоположность ему, Кер не считал необходимым оперировать
камненосителей. Во времена Кера не было рентгенологических методов
диагностики, но он считал, что, если бы камни обнаруживались каким-либо
способом, то резко бы увеличилось число ненужных операций.
По-видимому, в этом вопросе правильнее занимать среднюю позицию.
Лицам, у которых случайно при УЗИ обнаруживаются камни в желчном пузыре,
следует рекомендовать немедленное обращение к хирургу для решения вопроса
об оперативном лечении при появлении первых клинических проявлений
заболевания.
Клиника, диагностика и лечение в этой группе разнообразны и зависят
от характера патологии.
Четвертую группу составляют больные, у которых во время
холецистэктомии допущены технические погрешности при выполнении операции.
В большинстве случаев интраоперационные повреждения элементов
гепатодуоденальной связки не входят в понятие ПХС, поскольку они выявляются
во время операции и в ближайшем после опрационном периоде (пересечение и
перевязка гепатохоледоха, ранение печеночной артерии и портальной вены).
Собственно к ПХС относятся посттравматические стриктуры холедоха,
избыточная культя пузырного протока, остаток желчного пузыря. Количество
таких больных, к счастью, мало, но группа особенно досадна, поскольку здесь
обычно отчетливо просматривается вина оперировавшего хирурга.
Посттравматическая стриктура гепатохоледоха может возникать при
чрезмерной тракциипузырного протока во время его перевязки. При этом
лигатура захватывает стенки общего печеночного и общего желчного протоков.
Грубое зондирование протока во время холедохотомии также может быть
причиной посттравматического стеноза в области большого дуоденального
сосочка. Возможно образование камня на нитке из не рассасывающегося шовного
материала.
Остаток желчного пузыря. В этом случае выполняется собственно не
холецистэктомия, а резекция дна или тела пузыря. Обычно резецируется пузырь
мало опытным хирургом в двух типовых ситуациях:1) во время экстренной
операции, когда имеется плотная воспалительная инфильтрация стенок пузыря и
гепатодуоденальной связки; 2)во время плановой операции при “сморщенном
желчном пузыре”. Остаток желчного пузыря является несомненной причиной ПХС,
независимо от того оставлены или нет конкременты. Возникает аналогичная
ситуация как после холецистостомии, после которой, как правило,
выздоровления не наступает.
Длинная культя пузырного протока. Относительно данного состояния в
литературе нет единого мнения. Рекомендация пересечения пузырного протока
на расстоянии 0,5 cм от общего желчного протока практически выполняется
далеко не всегда, о чем свидетельствуют данные послеоперационных
холеграфий. Но те же исследования показывают, что у многих носителей
избыточной культи пузырного протока имеется полное клиническое
выздоровление. Следует согласиться с мнением В.М. Ситенко и А.И. Нечая:
“Вопрос о том, может ли избыточная культя пузырного протока сама по себе
причинять какие-либо страдания хотя бы у части больных, остается
окончательно не выясненным”. На наш взгляд, только после исключения всех
других причин ПХС может идти речь о повторной операции по поводу избыточной
культи пузырного протока. Некоторые хирурги говорят о невриномах культи
пузырного протока как причине постхолецистомического синдрома. Но эти
утверждения не имеют сколько-либо веских оснований.
Большое значение имеет квалификация хирурга; знание анатомии и
наиболее частых вариантов взаимоотношений протоков и сосудистых структур
гепатодуоденальной связки. Наряду с этим определенное значение имеют и
характерологические особенности хирурга. Практика показывает, что
интраоперационные повреждения встречаются нередко даже у технически хорошо
подготовленных операторов, если они склонны к неоправданному риску.
Основное правило: необходимо четко и не спеша выделять место впадения
пузырного протока в гепатохоледох.
Клиника, диагностика и лечение.
Клиническая картина после холецистэктомии большей частью существенно
не меняется. Диагностические приемы те же, что и до операции. Лечение
оперативное.
Литература
Гальперин Э.И., Волкова Н.В.
Заболевания желчных путей после холецистэктомии. “Медицина”. М.,1988
Иванов А.Э.
Дистанционная литотрепсия и малоинвазивные эндоскомпические
вмешательства в лечении больных с холедохолитиазом. Канд. дисс. М.,
1997.
Лидский А.Т.
Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. Медгиз. М.,
1993, стр. 430 - 444.
Малле-Ги П. и Кестенс П.Ж.
Синдром после холецистэктомиию “Медицина”, М., 1973.
Ситенко В.М., Нечай А.И.
Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных
путях. “Медицина”, М., 1972.
Тальман И. М.
Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Медгиз. Л., 1963, cтр.
377 - 402.
Федоров С.П.
Желчные камни и хирургия желчных путей. Медгиз. М. -Л., 1934, cтр. 357
- 370.
Страницы: 1, 2, 3
