пути входят в состав этой зоны. Классификация В.М. Cитенко и А.И.

Нечаятакже не лишена недостатков, кроме того она громоздка и уже по этой

причине не приемлема для клинической практики. В-третьих, классификации

авторами строятся на основе их представлений о сути патологических

процессов, что естественно и не вызывает возражений, однако среди этих

представлений нередко встречаются надуманные и предвзятые идеи. Об этом

явлении хорошо сказано в монографии П. Малле-Ги и П.Ж. Кестенс, чьё

высказывание мы цитируем. “Данной проблеме было посвящено множество работ,

в основе которых часто лежали предвзятые идеи. Они - то и запутали вопрос,

породили ложные проблемы и оставили во мнении медицинской общественности

неправильные представления, казавшиеся неоспоримыми.

В качестве одного из примеров, по нашему мнению, может служить теория

Прибрама о роли мезентериального лимфаденитав происхождении рецидивов колик

и других расстройств после холецистэктомиии аппендэктомии. Сейчас ясна

несостоятельность этой теории, но еще в 1963 году И.М. Тальман считал её

“интересной”.

Выделяем четыре основные группы ПХС

Первую группу составляют больные, у которых оперативное вмешательство

было выполнено в неполном объеме. Это наиболее частая причина

постхолецистэктомического синдрома, cоставляющая более половины больных.

Речь идет о том, что ранее была произведена только холецистэктомия, в то

время как имелась также патология внепеченочных желчных путей

(холедохолитиаз, стриктуры терминального отдела и Фатерова сосочка.). Или

же при выполнении оперативного вмешательства на гепатохоледохе были удалены

не все камни, не устранена стриктура. “Резидуальные” (“забытые”) и, реже,

вновь образовавшиеся (“истинный рецидив”) камни являются причиной страдания

больных после холецистэктомии.

Профилактика.

Камни, как правило, образуются в желчном пузыре. Очень редко они могут

возникать в холедохе в условиях холестаза. В подавляющем большинстве

случаев камни в холедохе пузырного происхождения. Попадая через пузырный

проток мелкие конкременты и песчинки могут проходить через дуоденальный

сосочек в двенадцатиперстную кишку или оставаться в холедохе постепенно

обрастая. В первом случае многократные повреждения слизистой приводит через

асептическое (и тем более бактериальное) воспаление к стенозу дуоденального

сосочка и терминального отдела протока. Во втором случае возникает

холедохолитиаз, который в свою очередь способствует возникновению холестаза

и присоединению вторичной инфекции и тем самым также способствует развитию

стриктур и камнеобразованию в системе желчных протоков.

Примерно у каждого пятого-шестого оперируемого больного калькулезным

холециститом можно ожидать патологию общего желчного протока. В связи с

появлением УЗИи широким внедрением плановой хирургии количество больных

холедохолитиазом должно уменьшатся.

В свое время Кер настаивал на том, чтобы при каждой холецистэктомии

производить холедохотомию для ревизии протока. В то время не было

рентгенологических методов исследования и, тем не менее, С.П. Федоров не

считал это требование правильным.

Предупреждение развития посхолецистэктомического синдрома основано на

улучшении диагностики холедохолитизадо операции и во время выполнения

холецистэктомии.

Наличие в анамнезе признаков механической желтухи должно учитываться,

хотя холедохолитиаз может протекать долгое время и без желтухи.

Внутривенная холеграфия и, особенно, УЗИ (расширение протока и наличие

камня) дают возможность диагностировать холедохолитиаз до операции во

многих случаях. Тем не менее, во время каждой холецистэктомии необходима

тщательная ревизия гепатохоледоха (осмотр ширины - менее 10 мм; пальпация,

интраоперационная холангиография через культю пузырного протока).

Существуют и другие методики интраоперационного исследования

(холедохоскопия, холагиоманометрия, трансиллюминация т.д.), но они не нашли

по ряду причин широкого применения. При обоснованных подозрениях не следует

отказываться от выполнения диагностической холедохотомии, во время которой

проводится зондирование протока для выявления камней и стеноза

терминального отдела холедоха.

И все же, несмотря на развитие диагностических методов, остаются

справедливыми слова Кера относительно того, что ни один хирург не может

утверждать что он никогда не оставлял камней в холедохе.

По мнению В.М. Ситенко и А.И. Нечая, хирург может оставить камни в

протоках при двух обстоятельствах: 1) если холедохолитиаз при первичной

операции не распознается и ревизия протоков не производится; 2) при не

полноценной ревизии протоков, когда имеющиеся в них камни не выявляются или

обнаруживается и удаляется только часть из них. С.П. Федоров (1934) писал:

“При операции даже по вскрытии желчного протока не всегда удается вынуть из

него все камни, особенно если они помещаются выше confluens. Как я упоминал

уже не раз, ни зонд, ни головчатый металлический буж, ни ложечка или

корнцанг не определяют иногда камни, несмотря на самое тщательное

исследование. Только пальцем, введенным в проток, удается с уверенностью

исключить присутствие в нем камня. Но для этого проток должен быть

значительно расширен, что встречается далеко не так часто. Наконец, если

даже и удается ввести палец в печеночный проток по направлению к печени,

то, если камни ускользнули кверху в расширенные начальные ветви d.

hepatici, oщупать их пальцем не удается. Три раза ускользали, таким

образом, от меня в ветви печеночного протока камни при операциях и два раза

я должен был окончить операцию заведомо оставив камни в протоках.

”Следовательно, к двум обстоятельствам, о которых упоминают В.М. Ситенко и

А.И. Нечай, следует добавить и третье: заведомое оставление камней при

крайне тяжелой патологии, когда имеются камни во. внутрипеченочных

протоках. В таких случаях, также как при множественных камня, когда нет

уверенности в полном их удалении, показано наложение билиодигестивных

анастомозов.

Клиника

Клинические проявления после холецистэктомии в этой группе остаются

те же, что и до операции. Для холедохолитиаза характерны два клинических

признака: 1) приступы желчнокаменной коликии 2)синдром механической

желтухи.

Диагностика

Используются все те же методы диагностики, как и перед

холецистэктомией. Однако имеются некоторые особенности. Неприменима

пероральная холецистография, поскольку желчный пузырь отсутствует. Если

больной поступает в состоянии желтухи, то бессмысленна внутривенная

холангиография (гепатоцитыне выделяют или выделяют слабо контрастный

препарат). В связи с этим приходится чаще использовать методы прямого

введения контрастного вещества в желчные пути ( чрез кожная чрез печеночная

холангиография, РХПГ) и УЗИ.

Лечение

Повторное оперативное вмешательство, желательно в условиях

специализированного отделения, где имеется опыт повторных операций на

желчных путях. Цель операции - удаление “ забытых камней” и устранение

стеноза (холедохотомия, билиодигестивные анастомозы, сфиктеропапиллотомия,

сфиктеропапилло пластика). К последним двум видам оперативного пособия мы,

как и некоторые другие хирурги, относимся сдержанно по четырем причинам. Во-

первых, чаще всего имеется не изолированный стеноз большого дуоденального

сосочка, а поражение терминального отдела холедоха на значительном

протяжении. Во-вторых, в техническом отношении эти операции не проще

анастомозов. В-третьих, приходится считаться с вероятностью рестеноза. В-

четвертых, и это главное, эти операции опасны из-за вероятности развития

послеоперационного тяжелого панкреатита нередко с летальным исходом.

Вторую группу составляют больные, которым операция сделана поздно.

Годами, нередко десятками лет, существующая патология желчного пузыря

ведет к целому ряду тяжелых осложнений с вовлечением в патологический

процесс печени, желчных путей и поджелудочной железы. В результате

возникают бактериальный холангиогепатит, гнойный холангит с

внутрипеченочными камнями и холецистопанкреатит, т.е. осложненные формы

желчнокаменной болезни и холецистита.

Как правило, процесс начинается с камнеобразования в желчном пузыре

(камненосительство), затем к камням присоединяется бактериальная инфекцияи

возникает воспаление желчного пузыря (калькулезный холецистит). Это не

осложненная стадия заболевания, когда патологический процесс не выходит за

пределы желчного пузыря. Выполненная в этой стадии холецистэктомия наиболее

эффективна.

В результате многократных обострений холецистита вовлекается в

патологический процесс печень (холецистогенный холангиогепатит) или, реже,

поджелудочная железа (холецистопанкреатит).

В современной литературе незаслуженно мало внимания уделяется

холангиогепатиту неспецифическому негнойному воспалению мельчайших

внутрипеченочных желчных протоков с поражением гепатоцитов и вероятностью

развития печеночной недостаточности. В стадии обострения холангиогепатит

сопровождается паренхиматозной желтухой. Этот закономерный для холецистита

процесс был достаточно хорошо известен еще в начале столетия терапевтам,

которые именовали заболевание термином “ гепатохолецистит” или

“холецистогепатит”.

В большинстве случаев после удаления желчного пузыря- основного очага

инфекции - холангиогепатит и холецистопанкреатит также излечиваются. Однако

Страницы: 1, 2, 3