вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты
требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже
говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании
современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты.
Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в
табл. 7
До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных)
пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины —
бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил
аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту
антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой).
Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора
в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65
лет и отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний
легких.
Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с
пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают
облигатные внутриклеточные микроорганизмы—Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia
pneumoniae; последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к
бактериоцидному действию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. и
пенициллинов.
Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пеницилпин-
резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, число которых достигает 30%.
И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики
широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой
части больных гиперчувствительность к препаратам этого класса.
В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды,
поскольку они высоко эффективны не только в отношении пневмококка, но и в
отношении таких актуальных пневмотропных возбудителей как Mycoplasma
pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae, Legionel!a spp. Здесь следует сделать
.однако, одно принципиальное замечание. Эталонный антибиотик группы
макролидов - эритромицин, - в силу его низкой стабильности в кислой среде
и,как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой
распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка утрачивает
свое прежнее клиническое значение.
Таблица 6.
МАКРОЛИДЫ
16-членное лактонное кольцо
природные
соединения
спирамицин (РОВАМИЦИН)
джозамицин
14-членное лактонное кольцо
природные попусинтетические соединения производные
эритромицин диритромицин
рокситромицин
кларитромицин
15-членное лактонное кольцо
азалиды
азитромицин
Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин,
рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо
рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной
пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая
тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в
парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной
выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении
легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин
назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при
благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием
препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные
препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают
резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным
преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с
теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их
одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными
заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членные макролиды являются
антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у
лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных
заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии
предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины; в случае
неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение
цефалоспоринов.
Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения
действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители,
а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого
спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1
поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К
препаратам (1 поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин
(бонцефин) и др. Ill поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом (
клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).
Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают
грамотрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве
инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации
отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо
цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание
аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин ,
аугментин) или цефалоспоринами.
Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или
грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов
или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-
семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии
зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является
сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов.
Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы
рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом ,
наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой
инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией
обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально
назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить
замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного
микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики
второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными
поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует
отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей
резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает
назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии
пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в
отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включая
Pseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и
Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в
отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов.
Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы
макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.
Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом
(азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных
аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка,
клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его
устойчивость в отношении бета-лактамаз.
Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в
сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат
высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства
грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых
к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение
пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной
терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события,
поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый
ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению
характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).
(цилица /. ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
|Пенициллины | | | |
|Бензилпеницилл|500 000 - 1 |каждые 6 - 8|(в/в) |
|ин |000 000 ЕД |часов | |
| |500 000 - 1 |каждые 4 |(в/м) |
| |000 000 ЕД |часа | |
|Ампициллин |0,5-1,0-2,0 г|каждые 6 - 8|(в/м) |
| | |часов | |
| |0,5 г |каждые 6 |(в/в) |
|Амоксициллин |0,5-1,Or |каждые 8 |(п/о) |
| |0,5-1,Or |каждые 8 - |(в/м, в/в)|
| | |12 часов | |
|Амоксициллин +|0,375 - 0,625|каждые 8 |(п/о) |
| |г |часов | |
|клавулановая |1,2 г |каждые 6 - 8|(в/в) |
|кислота | |часов | |
|(Амоксиклав, | | | |
|Аугментин) | | | |
|Пиперациллин |100 - 300 |каждые 6 - |(в/в, в/м)|
|(Пиприл) |мг/кг |12 часов | |
|Оксациллин |0,5 г |каждые 4 - 6|(п/о, в/м,|
| | |часов |в/в) |
|Цефалоспорины | | | |
|Цефалотин* |0,5 - 2,0 г |каждые 4 - 6|(в/м, в/в)|
|(Кефлин) | |часов | |
|Цефазолин* |0,5 - 2,0 r |каждые 8 |(в/м, в/в)|
|(Кефзол) | |часов | |
| | | | |
|Цефокситин |1.0-2.0 г |каждые 8 |(в/м |
|(Бонцефин, | |часов |в/в) |
|Мефоксин) | | | |
|Цефуроксим " |0,75 -1,5 г |каждые 6 - 8|( В/М, |
| | |часов |В/В) |
|(Зинацеф, | | | |
|Кетоцеф) | | | |
|Цефотаксим*'" |1,0-2,0 Г |каждые 12 |(В/М, |
|(Клафоран) |максимально до|каждые 6 - 8|(В/М, |
| |12 г/сутки |часов |в/в) |
|Цефтриаксон *" |1,0-2,0-4,0 г |каждые 24 |(в/м, |
| | |часа |в/в) |
|(Лонгацеф, | | | |
|Роцефин) | | | |
|Аминогликозиды | | | |
|Генетамицин |80 мг |каждые 12 |(в/м, в/|
| | |часов |в) |
|Амикацин |10-15 мг/кг |каждые 12 |(в/м, |
|Тобрамицин |3 - 5 мг/кг |каждые 8 |(в/м, |
|(Бруламицин) | |часов |в/в) |
|Макролиды | | | |
|Эритромицин |0,5 г |каждые 6 - 8|(п/о) |
| |0,5 - 1,0 г |каждые 6 - 8|(в/в) |
|Ровамицин |3,0 млн.МЕ |каждые 8-12 |(п/о) |
| |•1,5 - 3,0 |каждые 8 - |(в/в) |
| |млн. ME |12часов | |
|фторхинолоны | | | |
|Пефлоксацин |400 мг |каждые 12 |(п/о, |
|(Лефлацин) | |часов |в/в) |
|Ципрофлоксацин |500 мг |каждые 12 |(п/о) |
|(Ципробай) |200 - 400 мг |каждые 12 |(в/в) |
|Офлоксацин |200 мг |каждые 12 |(п/о) |
|(Заноцин, | | | |
|таривид) | | | |
|Тетрациклины | | | |
|Доксициклин |200 мг в 1-й | | |
| |день, | | |
|(Вибрамицин) |в последующие | | |
| |дни - | | |
| |по 100 мг |каждые 24 |(п/о) |
| | |часа | |
|Миноциклин |200 мгв 1-й | | |
|(Миноцин) |в последующие | | |
| |дни | | |
| |- по 100 мг |каждые 12 |(п/о) |
|Азтреонам |1,0- 2,0 r |каждые 8-12 |(в/м) |
|(Азактам) | |часов | |
|Имипенем/цил?ст|500 мг |каждые 6 - 8|(в/м) |
|атин | |часов | |
|(Тиенам) | | | |
Примечание: * — цефалоспорины 1 поколения, •* — цефалоспорины II
поколения, *** — цефалоспорины III поколения
Таблица 8.
Возможные причины затяжного (прогрессирующего ) течения пневмоний на фоне
антибактериальной терапии
Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и
др.)
Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная)
Кистозный фиброз
Нарушения иммунитета (чаще приобретенные)
Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.)
Активация латентной туберкулезной инфекции
Формирующийся абсцесс легкого
Неадекватная антибактериальная терапия
В заключении следует сказать, что положения , изложенные в настоящем
пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не исключают
необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной
антибиотикотерапии в каждом конкретном 'лучае пневмонии.
Страницы: 1, 2, 3
