умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение
СОЭ до 50-60мм в час
Таблица 4.
Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia
psittaci - инфекции
Эпидемиологический анамнез - профассиональный или бытовой контакт с
домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки
острого лихорадочного заболевания
Клинический дебют болезни -острое начало, нередко выраженность
лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило,
острого воспаления верхних дыхательных путей
Данные физического обследования-относительная "скудность"
стетоакустической картины над поражанными участками легочной ткани,
относительная брадикардня
Рентген-морфологическая картина-очаговая или очагово-сливная инфильтрация
легочной ткани, нередко реакция плевры
Лабораторные исследования-нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный
сдвиг, значительное ускорение СОЭ
Бактериоскопия окрашенного по Грану мазка мокроты Бактериоскапия мокроты у
больного с пневмонией имеет несомненное диагностическое значение. Прежде
всего следует указать на принципиальную возможность дифференциации с
помощью этого метода исследования грамположительной и грамотрицательной
микрофлоры уже в первые 1-2 часа после поступления больного в стационар.
Бактериоскопия дает возможность определиться также в морфологии ряда
пневмотропных возбудителей (см. табл. 5).
Таблица 5.
Микроскопическая картина
Возможный возбудитель
Грамположительные диплококки
Пневмококк
I Цепочки грамположительных кокков
Стрептококк
I Грозди грамположительных кокков
Стафилококк
короткие грамотрицательные палочки
Темофильная палочка
I рамотрйцатепьная*
*иелла, кишечная палочка, Бронхамелла
Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты
Однако, в настоящее время при сопоставлении результатов бактериоскопии и
посевов мокроты у больных пневмонией отмечается большое число несовпадений.
Так, число ложно-положительных результатов при проведении бактериоскопии
окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%, а число ложно-
отрицательных результатов - 38%. Бактериологическое исследование мокроты
С середины 80-х годов в клинической практике используется метод Dixon-
Miller ( в модификации Л.Г. Сединой) . Данный методический подход
предполагает гомогенизацию и разведение мокроты с определением
количественных показателей микробной обсемененности. При этом об
этиологической значимости того или иного возбудителя можно говорить лишь
тогда, когда он содержится в концентрации W-W микробных тел в 1 мл.
Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол
бактериологического исследования мокроты имеет ограниченную ценность,
поскольку в 30% и более не удается выделить культуру возбудителя. Данная
ситуация отчасти объясняется тем, что такие ныне распространенные
возбудители пневмоний как М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не
могут быть выделены из бронхиального секрета при использовании стандартного
набора потательных сред. Иммунологические методы диагностики
К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической
диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных
инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной),
поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного
диагностического подхода (обычно используются иммуноферментный или
иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в
лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается
продемонстрировать четырехкратное и более нарастание титра специфических
антител. В этой связи, иммунологическое исследование — скорее
эпидемиологический, а не клинический уровень диагностики.
ЭГИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных
методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность
приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая
место и некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также
состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в
большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В
соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:
1. Распространенные (внебольничные) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
3. Аспирационные пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)
При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных
патогенетических вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и, что
немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить
две подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и
распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких
сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет и др.
Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет
представлена следующем перечнем возбудителей:
• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%
• Haemophilus influenzas — 10,0-12,0%
• Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%
• Chlamydia pneumoniae — 6,0-11,0%
• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%
В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих
сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиологическую
структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы
(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.,
Serratia spp ) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие
распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с
инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.
Этиология госпитальных (нозотомиальных) пневмоний* существенно отличается
от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным
заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными
вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной
микрофлорой, малопагогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом
доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются
грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные
национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):
А. Грамположительные кокки:
• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:
• Pseudomonas spp. — 16,9%
• Klebsiella spp. — 11,6%
• Enterobacter spp. — 9,4%
• Escherichia coti — 6,4%
• Serratia spp. — 5,8%
• Proteus spp. — 4,2%
Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие
неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides
melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде
или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой,
упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и
рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс,
гангренозный абсцесс).
Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями
характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной
инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий
туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при
пневмониях других рубрик.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ
МИКРООРГАНИЗМОВ
Чрезвычайно важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии
пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых
возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в
течение десятилетий) ряда антибактериальных препаратов привело к селекции
резистентных пневмотропных микроорганизмов. При этом важно знать не только
мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может,
более актуально, частоту обнаружения лекарственно-
Тоспитальная (нозокомиальная) пневмония диагностируется ,если в течение
первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и
рентгенологических признаков легочного воспаления устойчивых изолятов
микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении. Наиболее показательна в
этом плане информация, касающаяся изолятов пневмококка:
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 15,6% (ГВКГ
им. Бурденко)
• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — от 1 %
(Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)
•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—34,7% (ГВКГ им.
Бурденко)
СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после
установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее
Страницы: 1, 2, 3
