|подложечную область | |
|Шум трения синхронен сердечным |Шум трения, если и |
|сокращениям и отчетлив в зоне |синхронен сердечным сокращениям, |
|абсолютной сердечной тупости,|выслушивается только по контуру |
|мало меняется в зависимости |сердечной тупости, часто исчезает |
|от дыхательных фаз, носит |на выдохе, его удается |
|изолированный характер |выслушать также вне границ |
| |сердца |
|Обнаруживаются характерные |Рентгенологически |
|изменения ЭКГ |отмечается уменьшение |
| |подвижности купола диафрагмы, |
| |спаечный процесс в синусах, следы |
| |жидкости в плевральной полости |
Лечение.
Лечебная программа:
1. Лечебный режим
2. Воздействие на этиологический фактор.
3. Лечение НПВС.
4. Глюкокортикоиды.
5. пункция перикарда.
6. Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного
перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.
7. Хирургическое лечение.
I. Лечебный режим:
Постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При
экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-
асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном
режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения
больных, исчезновении выпота. Длительность постельного режима при
значительном выпоте в полости перикарда может составлять 3 – 4 недели и
более. При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен,
если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным
заболеванием, например, при системной красной волчанке, другими
заболеваниями соединительной ткани, системы крови.
Больной с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должен быть
госпитализирован в отделение интенсивной терапии, осмотрен торакальным
хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.
II. Этиологическое лечение.
Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может
сыграть существенную и даже решающую роль в выздоровлении больного.
Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (при
пневмонии, экссудативном плеврите), то проводится курс антибактериальной
терапии. В частности при пара- и постпневмоческих перикардитах назначают
пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические
пенициллины – оксациллин 0,5 г. 4 раза в сутки или другие антибиотики,
учитывая чувствительность микроорганизмов.
R.p Sol. Benzylpenicyllini Natrii 1 млн. ед
D.t.d. № 30 in flaconis
Signa: внутирмышечно по 1 млн. ед через 4 часа.
R.p. Tabulettae oxacyllini 0,5
D.t.d № 20
Signa: по одной таблетке 4 раза в день.
Туберкулез является причиной 4% случаев развития острого перикардита, 7%
случаев тампонады сердца, 6% случаев констриктивного перикардита. При
туберкулезном перикардите проводят лечение тремя противотуберкулезными
препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов микрофлоры: назначают
изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина) рифампицин 600 мг в
день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.
Если перикардит является проявлением системного заболевания
соединительной ткани, то проводят лечение этого заболевания
(глюкокортикоиды при системной красной волчанке, цитостатическая терапия
ревматоидного артрита).
При распространении лейкозного и лимфогранулематозного процесса на
листки перикарда проводят лечение цитостатиками. В ряде случаев необходимо
предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических
факторов, при перикардитах аллергического и иммунного генеза – проводится
десенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.
При ревматическом перикардите проводится лечение ревматизма. При гнойных
перикардитах антибиотики вводятся в полость перикарда.
III. Лечение НПВП.
Они обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и
легким иммунодепрессивным действием. В определенной мере они являются
патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного.
Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 – 4 раза в сутки после еды,
вольтарен (ортофен) по 0, 0025 г 3 – 4 раза в сутки, бруфен по 0,4 г 3 раза
в день в течение 3 – 4 недель.
R.p. Idometacini 0,025
D.t.d № 21 in tabulettis
Signa: по одной таблетке 3 раза в день, после еды.
IV. Лечение глюкокортикоидами.
В развитии перикардита играют значительную роль аллергические и
аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологического фактора происходит
повреждение перикарда появление аутоантигенов с последующим образованием
антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных
комплексов, а формирование иммунной реакции по типу гиперчувствительности
замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно
выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани.
Но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, но их
выраженность значительно меньшая.
Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным
антиаллергическим и иммунодепрессивным действием, и могут рассматриваться
как средство патогенетической терапии.
Показания к назначению глюкокортикоидов:
1. перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (начальная
доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90
мг в сутки), в зависимости от активности основного заболевания и
выраженности экссудативного процесса.
2. перикардит при активном ревматическом процессе III степени как
проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона 20 – 30
мг)
3. аутоиммунный перикардит при инфаркте миокарда как проявление
постинфарктного синдрома Дресслера (начальная суточная доза
преднизолона 10 – 15 мг)
4. туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера,
рецидивирующий, при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии
(начальная доза преднизолона 40 – 60 мг в сутки)по данным Strang
(1988) добавление к противотуберкулезным средствам преднизолона на
протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункции
перикарда.
5. Тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной этиологии
(начальная доза преднизолона 30 – 40 мг в сутки). В этом случае
глюкокортикоиды вводят в полость перикарда.
Лечение преднизолоном в проводят до улучшения состояния больного, затем
дозы постепенного понижают (на 2,5 – 5 мг в неделю), курс лечения может
составлять 4 – 6 недель.
Глюкокортикоиды не назначают при гнойных перикардитах, а также при
перикардитах, обусловленных опухолями.
R.p. Tab. Prednizoloni 0,005
D.t.d № 30
Signa: при активном ревматическом процессе по 1 таблетке 6 раз в день.
V. Пункция полости перикарда.
Показания для пункции:
1. Быстрое избыточное накопление экссудата в полости перикарда и развитие
тампонады сердца (в этой ситуации пункция является неотложным лечебным
мероприятием)
2. Гнойный перикардит.
3. Экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или
верификации диагноза)
При гнойном экссудативном перикардите с помощью пункции производят
удаление гноя и введение в полость перикарда антибиотиков. При развитии
тампонады сердца необходимо быстро установить диагноз, основываясь на
клинике.
Симптомы тампонады сердца:
1. Появление резко выраженной одышки.
2. Чувство страха смерти.
3. Набухание вен шеи, причем при вдохе вены не спадаются.
4. Холодный пот.
5. Отечность лица и шеи.
6. Цианоз губ, носа, ушей.
7. Слабый, аритмичный, пульс.
8. Снижение артериального давления.
9. Быстрое нарастание асцита, увеличенная и болезненная печень.
С целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета,
ограничивается потребление жидкости до 600 мл в сутки, назначаются
мочегонные средства – 40 – 80 мг фуросемида внутривенно с последующим
приемом внутрь до 80 – 120 мг в сутки.
VI. Лечение отечно-асцитического синдрома.
При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда
развивается отечно-асцитический синдром. В этом случае больному назначается
диета с ограничением поваренной соли до 2 г в сутки. Назначают мочегонные –
фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в
сутки. При отсутствии артериальной гипертензии для усиления мочегонного
эффекта можно сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с
фуросемидом и верошпироном.
VII. Хирургическое лечение.
При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение
не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию. Цель
операции – освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого
желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков.
При констриктивных вариантах и “панцирном сердце” производится фенестрация
обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого
желудочка, что помогает желудочкам активно расширятся в диастолу в
направлении фенестр.
Литература.
1. З.М. Волынский, Е.Е. Гогин – Заболевания перикарда. Ленинград., Медицина
1964 г .
2. Е.Е. Гогин – Болезни перикарда. – М., Медицина 1979 г.
3. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко – Внутренние болезни. М, Медицина 1994 г.
4. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев – Внутренние болезни. М.,
Медицина 1991 г.
5. А.И. Окроков – Лечение болезней внутренних органов. Витебск 1998 г.
6. Л.Ф. Руднева – Перикардиты. Учебно-методические рекомендации для
студентов. ТГМА 1998 г.
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра терапии педиатрического факультета
Заведующий кафедрой:
Профессор А.А. Зотов
Преподаватель:
Ю.А. Кузнецов
РЕФЕРАТ.
ПЕРИКАРДИТЫ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Подготовил:
Студент 5 курса 16
группы
педиатрического
факультета
Трефилов М.В.
Ярославль 2001 г.
Страницы: 1, 2, 3, 4
