Симптомы общего характера, повышение температуры тела указывают лишь на
переносимую (или перенесенную ранее) инфекцию. Естественно, что на I этапе
диагностического поиска могут быть выявлены также жалобы, обусловленные
заболеванием, приведшим к развитию перикардита (например, боли в суставах
при ревматоидном артрите со всеми характерными признаками; кашель с
выделением мокроты, похудание при опухоли легкого и пр.).
На II этапе диагностического поиска наиболее существенным признаком
является обнаружение шума трения перикарда. Шум имеет ряд особенностей:
1) может быть преходящим, как в первые дни после острого инфаркта
миокарда, или существовать длительное время (при уремическом перикардите);
2) может быть грубым и громким, даже определяться при пальпации, или
мягким;
3) воспринимается как скребущий, усиливающийся при надавливании
стетоскопом на прекардиальную область, чаще всего локализуется в области
левого края грудины, в нижней ее части;
4) может состоять из трех компонентов: первый — непосредственно перед I
тоном, другой — в систоле, третий — в начале и середине диастолы (чаще
всего шум определяется в систоле),
На II этапе диагностического поиска основными задачами являются:
1) выявление критериев, позволяющих установить (или подтвердить)
вовлечение перикарда в патологический процесс;
2) установить этиологию заболевания, а также степень активности
патологического процесса;
3) уточнить характер заболевания, приведшего к развитию перикардита
(если перикардит является составной частью какого-то иного заболевания).
Электрокардиографическое исследование имеет большое значение, так как
позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей,
обусловленных острым инфарктом миокарда. При перикардите отмечается: 1)
чаще во всех трех стандартных отведениях (и в ряде грудных) куполообразный
подъем сегмента ST; 2) отсутствие дискордантности в изменениях сегмент ST;
3) отсутствие патологического зубца Q, что позволяет исключить острый
инфаркт миокарда.
Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагноза и
показывают обычно изменения двоякого рода: 1) преходящий подъем
«кардиоспецифических» ферментов (МВ-фракции КФК, повышение уровня
«сердечных» фракций ЛДГ—ЛДГ-1 и ЛДГ-2, умеренное повышение АСТ и АЛТ); 2)
более часто обнаруживаются изменения лабораторных анализов, имеющих
отношение к «фоновому» заболеванию, обусловливающему развитие острого
перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или инфарктом миокарда,
острой пневмонией или вирусной инфекцией).
Сами по себе эти лабораторные сдвиги не имеют значения для диагноза
перикардита, однако они демонстрируют «активность» основного заболевания.
Диагностика. Проявления сухого перикардита складываются из трех
симптомов: боль характерной локализации, шум трения перикарда, изменения на
ЭКГ.
Экссудативный перикардит
На I этапе диагностического поиска больные предъявляют жалобы, сходные с
теми, что наблюдаются при сухом перикардите. Однако можно выделить
характерные особенности экссудативного перикардита:
1) боль, бывшая достаточно острой при сухом перикардите, постепенно
ослабевает и становится тупой; иногда это просто чувство тяжести в области
сердца;
2) появляется одышка при физической нагрузке, которая становится слабее
в положении сидя при наклоне туловища вперед (при этом экссудат
скапливается в нижних отделах перикарда);
3) появляется сухой кашель, а иногда рвота вследствие давления экссудата
на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.
Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного перикардита и
становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости перикарда. Вместе с
тем быстрота появления симптомов определяется скоростью нарастания выпота:
при медленном появлении жидкости больной может не предъявлять никаких
жалоб.
Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то могут
наблюдаться такие неспецифические симптомы, как повышение температуры тела,
потливость и пр.
На II этапе диагностического поиска наиболее существенным является поиск
признаков наличия жидкости в полости перикарда.
1) расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюдается,
если количество жидкости превышает 300—500 мл), при этом может отмечаться
тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имеющее диагностическое
значение наличии значительной эмфиземы легких);
2) в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в
прекардиальной области не определяются;
3) тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если
удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то можно
наблюдать ослабление шума трения перикарда;
4) появляется так называемый парадоксальный пульс — ослабление его
наполнения на высоте вдоха;
5) вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных
вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного; одновременно
наблюдается одутловатость лица.
На III этапе диагностического поиска существенное значение для
установления диагноза имеют электрокардиографическое, рентгенологическое и
эхокардиографическое исследования.
Электрокардиограмма отражает изменения, сходные с наблюдаемыми при сухом
перикардите: подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т и
отсутствием патологического зубца Q часто отмечается сниженный вольтаж
комплекса QRS, по мере рассасывания экссудата вольтаж возрастает.
Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет: 1) расширение
тени сердца, приближающейся по форме к треугольной, что сочетается с
«чистыми» легочными полями. Подобная картина позволяет дифференцировать
изменения сердца при выпотном перикардите от кардиомегалии при развитии
сердечной недостаточности;
2) уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, внушающее
подозрение на возможность перикардиального выпота. Этот признак ненадежен,
так как может наблюдаться и при снижении сократительной функции сердца,
расширенного вследствие других заболеваний.
Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости
в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между неподвижным
перикардом и колеблющимся при сокращениях сердца, эпикардом. Другой признак
— указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при
больших выпотах) или только над задней стенкой (при меньшем количестве
жидкости).
Из дополнительных инструментальных методов, позволяющих выявить наличие
жидкости в полости перикарда, применяют ангиокардиографию. При введении
контрастного вещества в полость правого сердца, четко контурируемые правые
отделы сердца отделены пространством от внешнего контура сердца вследствие
наличия жидкости в полости перикарда.
Радионуклидный метод исследования также расширяет возможности
подтверждения выпотного перикардита. Радиоизотопный препарат (коллоидный
сульфид технеция) вводят в локтевую вену, после чего проводят сканирование
сердца с помощью специального счетчика и записывающего устройства. При
наличии жидкости в полости перикарда между легкими и тенью сердца, а также
между сердцем и печенью определяется пространство, свободное от изотопа.
Оба метода в настоящее время практически не используются в связи с большей
точностью и неинвазивным характером эхокардиографического исследования.
Лабораторное исследование включает прежде всего анализ перикардиального
выпота.
Следует знать, что для перикардиального парацентеза существуют
определенные показания:
а) симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, резкое
повышение венозного давления, снижение артериального давления,
парадоксальный пульс);
б) подозрение на наличие гноя в полости перикарда;
в) подозрение на опухолевое поражение перикарда.
Первые два показания являются абсолютными.
Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхождение, то
относительная плотность ее 1,018—1,020, содержание белка превышает 30 г/л,
реакция Ривальты положительная. Среди лейкоцитов могут преобладать
нейтрофилы (если перикардит развивается после перенесенной пневмонии или
другой инфекции) или лимфоциты (при хроническом течении болезни
туберкулезной этиологии, а также при неизвестной этиологии — идиопатический
перикардит). В экссудате при опухолевых перикардитах удается обнаружить
атипические клетки. Если перикардит является «спутником»
лимфогранулематоза, то можно выявить клетки Березовского - Штернберга. При
так называемом холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы
холестерина, детрит и отдельные клеточные элементы в стадии жирового
перерождения. Бактериологическое исследование жидкости неэффективно для
обнаружения флоры.
Другая группа лабораторных данных относится к проявлениям основного
заболевания, приведшего к развитию перикардита (например, обнаружение LЕ-
клеток, антител к ДНК и РНК при системной красной волчанке или обнаружение
ревматоидного фактора при ревматоидном артрите).
Критериями активности текущего воспалительного процесса (любого генеза)
являются неспецифические острофазовые показатели (увеличение СОЭ,
содержания а2-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, изменение
лейкоцитарной формулы).
Диагностика: выпотной перикардит диагностируют на основании следующих
признаков: 1) расширение границ сердца с резким ослаблением пульсации его
Страницы: 1, 2, 3, 4
